癌性疼痛

(一)發(fā)病原因
癌性疼痛的原因可分三類(lèi)：①腫瘤直接引起的疼痛，約占88%;②癌癥治療引起的疼痛，約占11%;③腫瘤間接引起的疼痛，約占1%。臨床上也有少數(shù)腫瘤病人可出現(xiàn)與腫瘤無(wú)關(guān)的疼痛，例如肺癌病人因同時(shí)患有椎間盤(pán)突出癥而引起的腰腿痛，是非癌癥性疼痛而不是癌性疼痛。所以，癌癥病人疼痛的原因必須明確診斷。
1.腫瘤直接引起的疼痛
(1)組織毀壞：當(dāng)腫瘤侵及胸膜、腹膜或神經(jīng)，侵及骨膜或骨髓腔使其壓力增高甚至發(fā)生病理性骨折時(shí)，病人可出現(xiàn)疼痛，如骨轉(zhuǎn)移、骨腫瘤所致的骨痛。肺癌侵及胸膜可致胸痛。肺尖部腫瘤侵及臂叢可出現(xiàn)肩臂疼痛等。
(2)壓迫：腦腫瘤可引起頭痛及腦神經(jīng)痛。鼻咽癌頸部轉(zhuǎn)移可壓迫臂神經(jīng)叢或頸神經(jīng)叢，引起頸、肩、臂痛。腹膜后腫瘤壓迫腰、腹神經(jīng)叢，可引起腰、腹疼痛。神經(jīng)組織受腫瘤壓迫常常同時(shí)并存神經(jīng)受侵蝕。
(3)阻塞：空腔臟器被腫瘤阻塞時(shí)，可出現(xiàn)不適、痙攣，完全阻塞時(shí)可出現(xiàn)劇烈絞痛，如胃、腸及胰頭癌等。另外，乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，可壓迫腋淋巴及血管引起患肢手臂腫脹疼痛。
(4)張力：原發(fā)及肝轉(zhuǎn)移腫瘤生長(zhǎng)迅速時(shí)，肝包膜被過(guò)度伸展、繃緊便可出現(xiàn)右上腹劇烈脹痛。
(5)腫瘤潰爛，經(jīng)久不愈，發(fā)生感染可引起劇痛。
2.腫瘤治療中引起的疼痛 此種疼痛是癌癥治療的常見(jiàn)并發(fā)癥。如放射性神經(jīng)炎、口腔炎、皮膚炎，放射性骨壞死。放療、化療后可出現(xiàn)帶狀皰疹產(chǎn)生疼痛?；熕幬餄B漏出血管外引起組織壞死，化療引起的栓塞性靜脈炎，中毒性周?chē)窠?jīng)炎(長(zhǎng)春鹼)乳腺癌根治術(shù)中損傷腋淋巴系統(tǒng)，可引起手臂腫脹疼痛。手術(shù)后切口瘢痕、神經(jīng)損傷、幻肢痛。
3.腫瘤間接引起的疼痛 衰竭病人的褥瘡，機(jī)體免疫力低下均可引起局部感染而產(chǎn)生疼痛。另外，前列腺、肺、乳腺、甲狀腺癌等出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移而引起劇烈的腹痛。
(二)發(fā)病機(jī)制
疼痛的發(fā)生包括三個(gè)環(huán)節(jié)：①感受器;②神經(jīng)纖維;③神經(jīng)中樞。癌性疼痛的機(jī)制目前尚不完全清楚。一般認(rèn)為，在骨、軟組織、淋巴管、血管、內(nèi)臟機(jī)械或化學(xué)刺激激活或激敏機(jī)械感受器及化學(xué)感受器，通過(guò)Aδ纖維或C纖維傳至中樞，產(chǎn)生痛覺(jué)。
Aδ纖維是一種有髓鞘的神經(jīng)纖維，直徑為1～4μm，C纖維是無(wú)鞘神經(jīng)纖維，直徑較細(xì)，為0.2～1.0μm。單一的疼痛刺激引起雙重感覺(jué)，兩種纖維同時(shí)活動(dòng)，但沖動(dòng)到達(dá)中樞的時(shí)間不同，C纖維比Aδ纖維慢1.4s。刺激之后，先感到快速、定位精確但不劇烈的銳痛，繼而是彌散的鈍痛，程度較強(qiáng);前者稱(chēng)為“第一疼痛”，后者稱(chēng)為“第二疼痛”。內(nèi)臟感覺(jué)的傳入通路基本上與軀體一致，但纖維占多數(shù)為80%。內(nèi)臟的痛閾較高，對(duì)膨脹、痙攣、缺血性強(qiáng)直收縮和化學(xué)刺激較敏感(常引起劇烈疼痛，多伴有呼吸、血壓變化，以及出汗、豎毛、嘔吐、肌緊張?jiān)鰪?qiáng)等反應(yīng));另外，一個(gè)臟器的傳入纖維常常經(jīng)幾個(gè)節(jié)段的脊神經(jīng)進(jìn)入中樞，而一個(gè)節(jié)段的脊神經(jīng)又可包括幾個(gè)臟器的傳入纖維。例如，胃?jìng)魅牍?jié)段包括胸6～9，與肝、膽、胰、脾、十二指腸等重疊。因而疼痛常較彌散而難以準(zhǔn)確定位。內(nèi)臟的神經(jīng)支配是雙重的，痛覺(jué)沖動(dòng)主要由交感神經(jīng)傳入，盆腔臟器由骶部副交感神經(jīng)傳入，氣管和食管上部由腦神經(jīng)(舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng))傳入。另外，內(nèi)臟疼痛還有牽涉痛，可能是由內(nèi)臟傳入沖動(dòng)與軀體傳入的二通路在同節(jié)的脊髓背角細(xì)胞中發(fā)生聚合，相互作用，再由同一的傳導(dǎo)通路傳至大腦皮質(zhì);以致使疼痛定位發(fā)生偏差進(jìn)而反映到軀體傳入所屬脊神經(jīng)支配的皮膚區(qū)。例如，膽囊疼痛可反射到右側(cè)背部肩胛角下，胰腺疼痛可放射到腰背部等。
放射治療可引起放射性神經(jīng)炎，出現(xiàn)疼痛。目前一致認(rèn)為：當(dāng)大劑量(幾千至上萬(wàn)rad)放射線(xiàn)照射時(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)特別是神經(jīng)元可出現(xiàn)直接損傷，并可引起繼發(fā)性神經(jīng)損傷。這種損傷主要是放射線(xiàn)引起神經(jīng)血液循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)障礙所致。電鏡下可見(jiàn)嚴(yán)重的血管內(nèi)皮、血管壁基膜損傷，有時(shí)可見(jiàn)小血管阻塞或半阻塞。由于血液循環(huán)不良可引起小血管周?chē)z質(zhì)細(xì)胞神經(jīng)突觸水腫，這樣運(yùn)送給神經(jīng)元細(xì)胞的養(yǎng)分就會(huì)不足或中止，水腫的膠質(zhì)細(xì)胞突觸壓迫小血管，促使微循環(huán)更趨不良，由此形成惡性循環(huán)，如治療不及時(shí)或不適當(dāng)，可導(dǎo)致神經(jīng)元細(xì)胞死亡。在神經(jīng)纖維發(fā)生炎癥、水腫及壞死的過(guò)程中可出現(xiàn)疼痛。這種放射反應(yīng)，有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)延遲效應(yīng)，幾周內(nèi)，急性期的炎癥、水腫、出血可逐漸消退，白質(zhì)損傷可部分修復(fù)，但壞死仍殘留。以至在6～8周后又可再次出現(xiàn)癥狀，有晚期放射性壞死之稱(chēng)。照射劑量越大反應(yīng)出現(xiàn)越快。