火器性顱腦損傷

(一)發(fā)病原因
目前按硬腦膜是否破裂將火器性顱腦損傷簡化分為非穿通傷和穿通傷兩類。
1.非穿通傷 常有局部軟組織或伴顱骨損傷，但硬腦膜尚完整，創(chuàng)傷局部與對沖部位可能有腦挫裂傷，或形成血腫。此類多為輕、中型傷，少數(shù)可為重型。
2.穿通傷 即開放性腦損傷。顱內(nèi)多有碎骨片或槍彈存留，傷區(qū)腦組織有不同程度的破壞，并發(fā)彈道血腫的機(jī)會多，屬重型傷，通常將穿通傷又分為：
(1)盲管傷：只有入口而無出口，在顱內(nèi)入口附近常有碎骨片與異物，金屬異物存留在顱內(nèi)，多位于傷道的最遠(yuǎn)端，局部腦挫裂傷較嚴(yán)重。
(2)貫通傷：有入口和出口，入口小，出口大。顱內(nèi)入口及顱外皮下出口附近有碎骨片，腦挫裂傷嚴(yán)重，若傷及生命中樞，傷員多在短時間內(nèi)死亡。
(3)切線傷：頭皮、顱骨和腦呈溝槽狀損傷或缺損，碎骨片多在顱內(nèi)或顱外。
(4)反跳傷：彈片穿人顱內(nèi)，受到入口對側(cè)顱骨的抵抗，變換方向反彈停留在腦組織內(nèi)，構(gòu)成復(fù)雜傷道。
此外按投射物的種類又可分為彈片傷、槍彈傷，也可按照損傷部位來分類，以補(bǔ)充上述的分類法。
(二)發(fā)病機(jī)制
火器性顱腦損傷的病理改變與非火器傷有所不同。高速輕武器的彈片或槍彈傷造成的腦損傷有一定特點，傷道腦的病理改變分為3個區(qū)域：
1.原發(fā)傷道區(qū) 指位于傷道中心的一條寬窄傷道，內(nèi)含毀損與液化的腦組織碎塊，與血液和血塊交融，含有顱骨碎片、頭發(fā)、布片、泥沙以及彈片或槍彈等。碎骨片通常于傷道近端，呈散射狀分布，使腦的損傷區(qū)加大。彈片或槍傷則位于傷道遠(yuǎn)側(cè)。腦膜與腦出血，容易在傷道內(nèi)聚積形成硬膜外、硬腦膜下、腦內(nèi)或腦室內(nèi)血腫。腦傷道內(nèi)血腫的部位，可位于近端，中段與遠(yuǎn)端。
2.緊靠腦破壞區(qū)外周一帶，為腦挫裂區(qū) 致傷機(jī)制是由于高速投射物穿入密閉顱腔后的瞬間，在腦內(nèi)形成暫時性空腔，產(chǎn)生超壓現(xiàn)象，沖擊波向周圍腦組織傳遞，使腦組織頓時承受高壓及相繼的負(fù)壓作用而引起腦挫裂傷。病理征象表現(xiàn)為點狀出血和腦水腫帶。在該區(qū)域內(nèi)的神經(jīng)組織出現(xiàn)缺血性改變，少枝膠質(zhì)細(xì)胞與星形細(xì)胞腫脹或崩解，隨后小膠質(zhì)細(xì)胞變成格子細(xì)胞，大量進(jìn)入該區(qū)，開始組織修復(fù)過程。
3.位于腦挫裂區(qū)周圍為腦震蕩區(qū) 腦組織在肉眼或一般光學(xué)顯微鏡下無明顯病理改變可見，但可出現(xiàn)暫時性功能障礙。
腦的病理變化可隨創(chuàng)傷類型、傷后時間，初期外科處理和后期治療情況而有所不同。腦部的血液循環(huán)與腦脊液循環(huán)障礙，顱內(nèi)繼發(fā)出血與血腫形成、急性腦水腫、并發(fā)感染、顱內(nèi)壓增高等因素，皆可使病理改變復(fù)雜化。
上述病理演變大致分為急性期、炎癥反應(yīng)期與并發(fā)癥期三個時期。如創(chuàng)傷得到早期徹底清創(chuàng)處理，則可不經(jīng)并發(fā)癥期而愈合。
此外，腦部沖擊傷也可能存在，乃因炸彈或炮彈爆震引起之高壓沖擊波所致。使腦部發(fā)生點狀出血、腦挫裂傷、腦水腫。肺、肝、脾及空腔臟器也可同時存在沖擊傷，不可忽略。