腔隙性腦梗死

(一)發(fā)病原因
本病的病因不完全清楚。與病因相關(guān)因素有：①最常見為高血壓導(dǎo)致小動脈及微小動脈壁脂質(zhì)透明變性，管腔閉塞產(chǎn)生腔隙性病變;有資料認為，單一腔隙病灶與高血壓無顯著相關(guān)性，舒張壓增高是多發(fā)性腔隙性梗死的主要原因;②大腦中動脈和基底動脈粥樣硬化及形成小血栓阻塞深穿支動脈可導(dǎo)致腔隙性梗死;③血流動力學(xué)異常如血壓突然下降使已嚴重狹窄動脈遠端血流明顯減少而形成微小梗死;④各類小栓子如紅細胞、纖維蛋白、膽固醇、空氣及動脈粥樣硬化斑等阻塞小動脈，有報道在視網(wǎng)膜動脈(50～150μm)和腦小動脈發(fā)現(xiàn)栓子，頸動脈系統(tǒng)顱外段動脈粥樣硬化斑塊脫落是微栓子最常見來源，心臟病和真菌性動脈瘤也是栓子可能來源;⑤血液異常如紅細胞增多癥、血小板增多癥和高凝狀態(tài)等也可能對發(fā)病起作用。
(二)發(fā)病機制
1.危險因素 腔隙性腦梗死的發(fā)生機制復(fù)雜，有不少問題需要研究。為預(yù)防腔隙性腦梗死，需要明確腔隙性腦梗死的危險因素。一般認為高血壓、高齡、糖尿病、腦動脈粥樣硬化、高血脂、吸煙、冠心病等都是腔隙性腦梗死的重要危險因素，其中高血壓與腔隙梗死的并發(fā)率最高。
(1)高血壓：高血壓是引起腔隙性腦梗死的直接和重要原因。在高血壓作用下，使動脈管壁發(fā)生脂質(zhì)透明變性、纖維蛋白壞死、微動脈粥樣瘤等容易形成腔隙性腦梗死，其中最重要的是脂質(zhì)透明樣變引起腔隙性梗死。Fisher認為腔隙性腦梗死患者90%伴發(fā)高血壓。國內(nèi)資料報道在66.8%～82.4%。
(2)年齡：60歲以上的老年人腔隙性腦梗死發(fā)病率明顯高于年輕人，尤其伴有高血壓的老年人，發(fā)病率更高。有學(xué)者認為45歲以上，年齡每增加10歲，其腔隙性腦梗死的危險性增加約1倍。
(3)栓子栓塞：心臟病伴有房顫、頸動脈粥樣硬化的栓子脫落等，因腦部血液循環(huán)豐富，栓子容易隨血流造成腦深部的腔隙性梗死。據(jù)報道約有33%的腦深部腔隙性梗死患者，其病因來源于心臟病或頸動脈粥樣硬化的栓子栓塞。
(4)糖尿病和高脂血癥：糖尿病可引起脂質(zhì)代謝障礙，促進和加速小動脈粥樣硬化。同時，糖尿病常合并高脂血癥，使血液黏稠度增加、血流緩慢、血小板功能及體內(nèi)抗凝血作用異常。一般認為糖尿病引起的毛細血管病變及血液高凝狀態(tài)是腔隙性腦梗死的獨立危險因素。
(5)短暫性腦缺血發(fā)作：可能是腔隙性腦梗死有力的預(yù)報因素，約28.95%的腦梗死患者于發(fā)病前1～5年有發(fā)生短暫性腦缺血發(fā)作的歷史。
(6)心臟?。焊鞣N心臟病、心臟瓣膜病伴發(fā)心律失?；蛐乃ブ滦呐叛繙p少，或栓子脫落，都可引起腦血管病發(fā)作的可能。
(7)其他：
①某些動脈炎、非血管的栓子也有造成腔隙性腦梗死的可能。
②不良生活習(xí)慣：如吸煙、酗酒等。
③頸椎?。侯i椎退行性變致椎間隙狹窄，神經(jīng)根和椎動脈受壓，使椎-基底動脈供血不足加重，容易導(dǎo)致腦缺血發(fā)作。
2.主要病理改變
(1)高血壓和腦動脈硬化導(dǎo)致的病理改變：腔隙性腦梗死是一種與高血壓病密切相關(guān)的腦部小血管病變。Fisher等通過臨床病理觀察，認為長期高血壓，可引起小動脈硬化和透明變性，從而產(chǎn)生血管閉塞。發(fā)生病變的血管一般都是腦內(nèi)主要動脈的分支，如大腦前動脈、大腦中動脈、大腦后動脈和基底動脈的深穿支，這些小動脈直徑100～400μm，屬腦血管終末支。病變動脈的某些節(jié)段發(fā)生脂質(zhì)透明變性、纖維蛋白壞死、血管內(nèi)膜增厚、纖維素樣滲出、呈微小粥樣硬化、管腔變窄，繼而導(dǎo)致血栓形成或微栓塞，可造成血管閉塞，形成小腔隙軟化灶。腔隙病灶一般直徑2～15mm，最大不超過20mm。新鮮活動性病灶可見壞死的腦組織和吞噬細胞，小動脈往往呈薄壁或可見再生小血管。壞死部分被清除后，出現(xiàn)規(guī)則或不規(guī)則的腔隙，其中含有液體、纖細的結(jié)締組織小梁、含脂質(zhì)或含鐵血黃素的吞噬細胞，周邊則為致密的纖維膠質(zhì)。
(2)腔隙性腦梗死與腦梗死的比率：在腦梗死中，腔隙性腦梗死的發(fā)現(xiàn)率為10%～27.8%。Chamorro在1273例腦梗死中發(fā)現(xiàn)腔隙性腦梗死337例，占26%，Rothrock發(fā)現(xiàn)腔隙性腦梗死在500例腦梗死中占27%，Nadian的212例中，腔隙性腦梗死59例，占27.8%。PET檢查能較早地發(fā)現(xiàn)局部腦組織處于腦的功能、代謝改變狀態(tài)時的變化，所以當(dāng)PET應(yīng)用于腦檢查時，腔隙性腦梗死的發(fā)現(xiàn)率可能會更高。
(3)合并出血：腔隙性腦梗死合并出血的占35%，可能與微小動脈瘤破裂有關(guān)，即出血性腔隙綜合征。
(4)腔隙性腦梗死好發(fā)部位：基底核多見。Fisher報道腔隙分布依次為基底核46.8%、腦干15.7%、丘腦13.8%、放射冠12.2%、白質(zhì)7.9%、胼胝體1.8%;國內(nèi)侯玉華等報道基底核61.8%，腦葉15.9%，側(cè)腦室體旁放射冠、半卵圓中心11.5%，丘腦5.1%，腦干及小腦分別為2.5%和3.2%。
(5)腔隙大?。呵幌兑话阍?.2～15mm，而大于2cm的腔隙稱為巨大腔隙，腔隙灶多為2～3個。
3.高黏滯血癥與腔隙性腦梗死 高黏滯血癥是一些缺血性腦血管病的病理基礎(chǔ)。高黏滯血癥可使微循環(huán)阻力增高，促使局部血流緩慢、淤滯，使腦組織缺血缺氧，導(dǎo)致不同程度的梗死。血流變學(xué)測試，全血比黏度、血漿黏度、血細胞比容、紅細胞凝聚和紅細胞變形指數(shù)升高，可能是影響血流結(jié)構(gòu)及血液流動的重要因素。高血壓患者紅細胞膜ATP酶活性降低的同時，紅細胞幾何形態(tài)出現(xiàn)異常，并伴有紅細胞變形性減低，是腔隙性腦梗死的發(fā)病原因之一。
國內(nèi)杜儉等在原發(fā)性高血壓伴腦腔隙性病變患者凝血和纖溶系統(tǒng)失衡的研究中提示，高血壓及合并腦內(nèi)腔隙性病變者，存在血管性假血友病因子水平升高導(dǎo)致的潛在高凝狀態(tài);以及因纖溶酶原激活物、纖溶酶原抑制物、纖溶酶原活性改變引起的纖溶系統(tǒng)的紊亂。
4.遺傳與腔隙性腦梗死 近年來，腦血管病相關(guān)基因的研究已有多篇報道。馬麗媛等在缺血性腦血管病的相關(guān)基因的研究中報道，母親患有腦血管病或短暫性腦缺血發(fā)作者，其子代腦血管病發(fā)病率是無家族史的2.3倍，母親腦血管病史是中年男性發(fā)生腦血管病的獨立危險因素。父親患有腦出血時，其子代腦血管病發(fā)生率明顯增高。而郝景華等在糖尿病合并高血壓患者血管緊張素轉(zhuǎn)換酶基因多態(tài)性的觀察研究表明，腔隙性腦梗死發(fā)病與Ⅱ型基因密切相關(guān)。Ⅱ型基因可能為其遺傳標(biāo)志，并可能成為原發(fā)性高血壓的預(yù)測因子。