嬰兒及兒童期癲癇及癲癇綜合征

(一)發(fā)病原因
1.原發(fā)性閱讀性癲癇 (primary reading epilepsy) 可能是少年肌陣攣癲癇的變異型，較少見，與遺傳因素有關(guān)。
2.Kojevnikow綜合征 又稱兒童期慢性進(jìn)行性部分連續(xù)性癲癇 ，本病常見原因為感染，包括Rasmussen綜合征(局灶性連續(xù)性癲癇)，為局灶性腦炎等所致;其他可能病因包括新生兒窒息、外傷、血管病變引起梗死或出血、腫瘤等。
3.偏側(cè)抽動偏癱綜合征(hemiconvulsion-hemiplegia syndrome，HHS) 病因為顱內(nèi)感染、顱腦外傷、腦缺血病變或腦靜脈血栓形成、圍生期病變導(dǎo)致腦病等。
4.顳葉癲癇、額葉癲癇、頂葉癲癇及枕葉癲癇 多在兒童或青少年期發(fā)病，常有熱性驚厥、腦病史或癲癇家族史。可繼發(fā)全面性發(fā)作。
5.肌陣攣-站立不能發(fā)作癲癇 常有遺傳因素，病前發(fā)育正常。
6.早期肌陣攣腦病 是少見的癲癇綜合征，男女發(fā)病率相同，家族中常有類似病例，可能為先天代謝異常。
7.大田原綜合征 是惡性癲癇性腦病，病因頗多，常見于腦畸形如穿通性腦畸形，腦發(fā)育不良如齒狀-橄欖核發(fā)育不良等，少數(shù)病例病因不明。
8.Landau-Kleffner綜合征 病因未明，可能為聽覺加工過程障礙，曾有伴顳葉腫瘤的病例報道。
9.常染色體顯性夜間額葉癲癇 為常染色體顯性遺傳，外顯率約70%，異?；蛭挥?0號染色體長臂，可能與良性新生兒家族性癲癇基因之一是等位基因。
10.室管膜下灰質(zhì)異位(subependymal heterotopia) 是灰質(zhì)移行異常導(dǎo)致的特殊癲癇綜合征(Raymond etal，1994)。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.正常人可因電刺激或化學(xué)刺激誘發(fā)癲癇發(fā)作，提示正常腦具有產(chǎn)生發(fā)作的解剖-生理基礎(chǔ)，易受各種刺激觸發(fā)。一定頻率和強(qiáng)度電流刺激可使腦產(chǎn)生病性放電(seizure discharge)，刺激停止后仍持續(xù)放電，導(dǎo)致全身強(qiáng)直性發(fā)作;刺激減弱后只出現(xiàn)短暫后放電，若有規(guī)律地重復(fù)(甚至可能每天僅1次)刺激，后放電間期和擴(kuò)散范圍逐漸增加，直至引起全身性發(fā)作，甚至不給任何刺激也可自發(fā)地出現(xiàn)點燃(kindling)導(dǎo)致發(fā)作。癲癇特征性變化是腦內(nèi)局限區(qū)域許多神經(jīng)元猝然同步激活50～100ms，而后抑制，EEG出現(xiàn)一次高波幅負(fù)相棘波放電，緊跟一個慢波。局限區(qū)神經(jīng)元重復(fù)同步放電數(shù)秒鐘可出現(xiàn)單純部分性發(fā)作，放電經(jīng)腦擴(kuò)散持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘可出現(xiàn)復(fù)雜部分性或全身性發(fā)作。
2.電生理及神經(jīng)生化異常 近年來神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和廣泛應(yīng)用，特別是癲癇功能神經(jīng)外科手術(shù)的開展，已可查出癥狀性癲癇及癲癇綜合征病人的神經(jīng)生化改變。神經(jīng)元過度興奮可導(dǎo)致異常放電，用細(xì)胞內(nèi)電極描記癲癇動物模型大腦皮質(zhì)過度興奮發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)元動作電位暴發(fā)后出現(xiàn)連續(xù)去極化和超極化，產(chǎn)生興奮性突觸后電位(EPSP)和去極化飄移(DS)，使細(xì)胞內(nèi)Ca2 和Na 增加，細(xì)胞外K 增加，Ca2 減少，出現(xiàn)大量DS，并以比正常傳導(dǎo)快數(shù)倍的速度向周圍神經(jīng)元擴(kuò)散。生化研究發(fā)現(xiàn)，海馬和顳葉神經(jīng)元去極化時可釋放大量興奮性氨基酸(EAA)及其他神經(jīng)遞質(zhì)，激活NMDA受體后，大量Ca2 內(nèi)流，導(dǎo)致興奮性突觸進(jìn)一步增強(qiáng)。癇性病灶細(xì)胞外K+增加可減少抑制性氨基酸(IAA)釋放，降低突觸前抑制性GABA受體功能，使興奮性放電易于向周圍和遠(yuǎn)隔區(qū)投射。癲癇灶自孤立放電向發(fā)作移行時，DS后抑制消失被去極化電位取代，鄰近區(qū)及有突觸連接的遠(yuǎn)隔區(qū)內(nèi)神經(jīng)元均被激活，放電經(jīng)皮質(zhì)局部回路、長聯(lián)合通路(包括胼胝體通路)和皮質(zhì)下通路擴(kuò)散。局灶性發(fā)作可在局部或全腦擴(kuò)散，有些迅速轉(zhuǎn)為全身性發(fā)作，特發(fā)性全面性癲癇發(fā)作的產(chǎn)生可能通過廣泛網(wǎng)狀分支的丘腦皮質(zhì)回路實現(xiàn)。
3.癲癇發(fā)作可能與腦內(nèi)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)如γ氨基丁酸(GABA)突觸抑制減弱，興奮性遞質(zhì)如N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體介導(dǎo)谷氨酸反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。抑制性遞質(zhì)包括單胺類(多巴胺、去甲腎上腺素、5-羥色胺)和氨基酸類(GABA、甘氨酸)。
GABA僅存在于CNS，腦中分布較廣，黑質(zhì)和蒼白球含量最高，是CNS重要的抑制性遞質(zhì)。癲癇促發(fā)性遞質(zhì)包括乙酰膽堿和氨基酸類(谷氨酸、天冬氨酸、牛磺酸)。CNS突觸的神經(jīng)遞質(zhì)受體和離子通道在信息傳遞中起重要作用，如谷氨酸有3種受體：紅藻氨酸(KA)受體、使君子氨酸受體和N-甲基-D-天冬氨酸型(NMDA)受體。癇性發(fā)作時谷氨酸蓄積，作用于NMDA受體和離子通道，使突觸過度興奮，是導(dǎo)致癲癇發(fā)作主要原因之一。內(nèi)源性神經(jīng)元暴發(fā)放電通常為電壓依賴性鈣電流增強(qiáng)，有些局灶性癲癇主要由于喪失抑制性中間神經(jīng)元，海馬硬化可能因存活神經(jīng)元間形成異常返歸興奮性連接導(dǎo)致癲癇，失神性發(fā)作可能由于丘腦神經(jīng)元電壓依賴性鈣電流增強(qiáng)，發(fā)生皮質(zhì)彌漫同步棘-慢波活動?？拱B藥正是作用于上述機(jī)制，如苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥和丙戊酸都通過阻斷電壓依賴性鈉通道減少高頻重復(fù)放電，不影響單個動作電位;苯巴比妥和苯二氮卓類增強(qiáng)GABA介導(dǎo)的抑制，乙琥胺阻斷神經(jīng)元低閾值短暫鈣電流，非爾氨酯降低興奮性遞質(zhì)作用，拉莫三嗪減少谷氨酸釋放和影響電壓依賴性鈉通道，穩(wěn)定神經(jīng)元膜等。
4.病理形態(tài)學(xué)異常與致癇灶 應(yīng)用皮質(zhì)電極探查放電的皮質(zhì)癇性病灶，發(fā)現(xiàn)不同程度膠質(zhì)增生、灰質(zhì)異位、微小膠質(zhì)細(xì)胞瘤或毛細(xì)血管瘤等。電鏡可見癇性病灶神經(jīng)突觸間隙電子密度增加，標(biāo)志突觸傳遞活動的囊泡排放明顯增多。免疫組化法證實致癇灶周圍有大量活化的星形細(xì)胞，改變神經(jīng)元周圍離子濃度，使興奮易于向周圍擴(kuò)散。