切除術(shù)后內(nèi)疝

(一)發(fā)病原因
1.術(shù)后解剖異常 胃切除術(shù)后內(nèi)疝多發(fā)生于BillrothⅡ式手術(shù)后，其胃空腸吻合形成的異常解剖關(guān)系，是發(fā)生內(nèi)疝的潛在基礎(chǔ)。 　　
(1)異常后間隙的形成：后間隙的存在只是發(fā)生內(nèi)疝的病理基礎(chǔ)，是否發(fā)生內(nèi)疝尚與從多因素有關(guān)。 　　
①術(shù)后時(shí)間：早期后間隙粘連尚未形成，發(fā)生內(nèi)疝的機(jī)會(huì)較多，隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，后間隙逐漸粘連閉塞，發(fā)生內(nèi)疝的幾率將大大減少。 　　
②后間隙大小：吻合后間隙的大小與胃組織切除范圍、輸入襻空腸長(zhǎng)短、胃空腸吻合的方式(近端空腸對(duì)小彎還是對(duì)大彎)、橫結(jié)腸系膜開口的位置以及固定于殘胃上位置的高低有關(guān)。 　　
A.胃切除范圍：胃組織切除范圍越少，殘胃越大，后間隙則必定較大;反之，后間隙則小。 　　
B.胃空腸吻合方式：后間隙的大小因胃空腸吻合在結(jié)腸前或結(jié)腸后而不同，間隙大者易形成內(nèi)疝。 　
a.結(jié)腸前胃空腸吻合，為防止橫結(jié)腸受壓，輸入襻一般稍長(zhǎng)，后間隙亦較結(jié)腸后吻合為大，腸袢容易疝入。 　　
b.同為結(jié)腸前胃空腸吻合，如空腸輸入襻對(duì)胃小彎吻合，由于吻合口距Treitz韌帶較遠(yuǎn)和為防止發(fā)生交叉壓迫，輸入襻空腸較長(zhǎng)，則后間隙較大，易發(fā)生內(nèi)疝?？漳c輸入襻對(duì)胃大彎者，需要的輸入襻相對(duì)較短，后間隙則較小。 　　
c.結(jié)腸后胃空腸吻合，上后間隙小，而且因橫結(jié)腸系膜分隔，極少引起內(nèi)疝。而下后間隙與結(jié)腸前胃空腸吻合的后間隙相似，腸管較易由此疝入而發(fā)生內(nèi)疝。 　　
C.橫結(jié)腸系膜開口部位及與胃壁固定的位置：結(jié)腸后胃空腸吻合時(shí)，在靠近橫結(jié)腸系膜根部開口、胃壁與橫結(jié)腸系膜裂孔固定的位置在吻合口稍上方，下后間隙就較小;反之，下后間隙則較大，腸襻容易疝人而發(fā)生內(nèi)疝。此外，輸入袢小腸留置過(guò)長(zhǎng)，下后間隙增大，小腸易疝入。 　　有學(xué)者認(rèn)為，結(jié)腸后胃空腸吻合時(shí)空腸輸入襻短，下后間隙較小，發(fā)生內(nèi)疝的幾率大大低于結(jié)腸前胃空腸吻合。 　　
(2)橫結(jié)腸系膜異常裂孔的形成：胃切除、結(jié)腸后殘胃空腸吻合術(shù)后形成內(nèi)疝的另一因素是橫結(jié)腸系膜裂孔與胃壁固定不牢導(dǎo)致縫線脫落、針距過(guò)寬或忘記修補(bǔ)固定，小腸襻可由胃和橫結(jié)腸系膜之間的裂隙疝入。
2.輸入襻過(guò)長(zhǎng) 輸入襻過(guò)長(zhǎng)使后間隙增大，增加了輸入襻內(nèi)疝和輸出襻空腸疝入的機(jī)會(huì)，是發(fā)生內(nèi)疝的又一重要因素。
3.術(shù)后粘連、飲食不當(dāng)、體位變化 部分病例術(shù)后可能發(fā)生不同程度的腸管粘連，以及術(shù)后飲食質(zhì)和量的改變，促使腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、腸功能紊亂。特別是體位的突然改變使后間隙增大時(shí)，加上腹壓的增加，使腸系膜用力向上拉擠等，均對(duì)后疝的發(fā)生有不同程度的影響。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.病理生理 胃空腸吻合術(shù)不僅制造了異常解剖間隙和裂隙，重要的是在解剖上使消化道重建。綜合文獻(xiàn)尚未有Billroth Ⅰ式手術(shù)后并發(fā)內(nèi)疝的病例報(bào)道，這與該術(shù)式接近正常解剖、生理狀態(tài)不無(wú)關(guān)系。Billroth Ⅰ式手術(shù)，在橫結(jié)腸以上進(jìn)行，術(shù)后病理生理改變小，術(shù)后雖然吻合口后亦留有裂隙，但由于胃十二指腸吻合后存有一定張力、橫結(jié)腸系膜的隔阻、后間隙小且較快粘連封閉等因素，對(duì)避免內(nèi)疝發(fā)生具有積極意義。 　　胃大部切除術(shù)后內(nèi)疝幾乎均發(fā)生于BillrothⅡ式手術(shù)，該術(shù)式除遺有較大的后間隙之外，其解剖關(guān)系紊亂引致的消化道生理紊亂是重要原因。 　　(1)腸蠕動(dòng)方向改變：殘胃縮至左上腹，胃空腸吻合口位置較高，懸吊于左上腹，大部分小腸位于右側(cè)腹部，而輸出袢恰好在后間隙的右前側(cè)，腸管解剖位置的改變和蠕動(dòng)方向的變化，為輸出袢由右向左進(jìn)入后間隙創(chuàng)造了先機(jī)。如果輸出袢在吻合口處向下折屈成角或蠕動(dòng)亢進(jìn)時(shí)，則更易致使腸管疝人后間隙。 　　(2)動(dòng)力方向紊亂：從機(jī)械力學(xué)的角度看，如果輸出袢腸管的位置高于輸入袢腸管的位置，兩者有一定的傾斜角度時(shí)，胃空腸吻合緣和輸入袢空腸與系膜共同構(gòu)成一個(gè)漏斗狀凹陷。近端空腸對(duì)大彎側(cè)吻合時(shí)，力學(xué)作用方向是向左下，而近端對(duì)小彎時(shí)力學(xué)作用方向是向右下。當(dāng)腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)，輸出袢腸管可以經(jīng)右上到左下或由左上到右下經(jīng)吻合口后間隙形成內(nèi)疝，且臨床資料也表明75%的輸出袢疝和幾乎所有的輸入袢疝均從右向左疝入。 　　(3)空腸受壓，積氣積液加重：空腸與Treitz韌帶以下的空腸腸管上提與殘胃小彎側(cè)吻合時(shí)，腸管由左側(cè)轉(zhuǎn)向右側(cè)，其系膜則由右側(cè)轉(zhuǎn)向左側(cè)，由互相平行變?yōu)榛ハ嘟徊妫斎腭瓤漳c不可避免地被腸系膜所交叉橫過(guò)。如輸入袢過(guò)長(zhǎng)，經(jīng)其系膜壓迫后，加之大網(wǎng)膜及橫結(jié)腸的擠壓，腸管積氣積液而膨脹或重量增加，重量增加的輸入袢容易疝入后間隙而出現(xiàn)內(nèi)疝。
2.病理分型 根據(jù)疝入部位，胃切除術(shù)后內(nèi)疝有3型： 　(1)輸入袢內(nèi)疝：即空腸輸入袢疝入吻合口后間隙(圖4)。多發(fā)生于結(jié)腸前胃空腸吻合法，或空腸輸入袢過(guò)長(zhǎng)者以及屈氏韌帶左位遠(yuǎn)離中線時(shí)仍將空腸輸入襻與胃小彎吻合者。 　　 　　(2)輸出襻內(nèi)疝：即空腸輸出襻疝入吻合口后裂隙(圖5)，可從右向左疝入，也可從左向右疝入。開始多為吻合口附近的輸出襻空腸先疝入，繼之其余小腸疝入，甚至一些游動(dòng)度較大的盲腸、升結(jié)腸亦可一并疝入。臨床輸出襻內(nèi)疝的發(fā)病率較輸入襻內(nèi)疝高，其之比約為3∶1。 　　 　　(3)橫結(jié)腸系膜裂孔疝：結(jié)腸后胃空腸吻合術(shù)后，因修補(bǔ)的小腸固定不牢或縫合針距過(guò)寬，或結(jié)腸系膜裂孔未予修補(bǔ)形成疝孔，使空腸輸入和輸出襻均疝入其中(圖6)。此型較輸入袢內(nèi)疝和輸出襻內(nèi)疝少見。