頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌

(一)發(fā)病原因
頸淋巴轉(zhuǎn)移癌與其解剖特點有著重要關(guān)系。頸深淋巴結(jié)位于頸深部包圍筋膜 (investing fascia)和錐前筋膜(prevertebral fascia)間，共有10組，約300余個。淋巴結(jié)周圍繞有頸動脈、神經(jīng)、肌肉及頸部臟器等。
頸部淋巴是全身淋巴的總匯區(qū),全身淋巴液均可經(jīng)此處引流。如鼻咽部淋巴引流經(jīng)咽后外側(cè)淋巴結(jié)匯入頸內(nèi)靜脈上組淋巴結(jié);口底部淋巴管進入頦下淋巴結(jié)，然后匯入頜下淋巴結(jié)及頸深淋巴結(jié);胸腹腔管液匯入胸導(dǎo)管，然后引流至鎖骨上淋巴結(jié)等。因此全身的癌腫一經(jīng)侵犯淋巴系統(tǒng)，均有可能轉(zhuǎn)移至頸淋巴。腫癌轉(zhuǎn)移至頸淋巴常通過3種途徑：
1.從淋巴管轉(zhuǎn)移，最常見。
2.循血行轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)的被膜及小梁的血管中。
3.癌瘤(如涎腺及甲狀腺癌瘤)直接侵犯附近的淋巴結(jié)。
由于頸部各組淋巴結(jié)之間有輸出或輸入淋巴管互相聯(lián)系，故某組淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移，可相繼侵。
為方便表述淋巴結(jié)分布，1991年美國發(fā)表了頸淋巴結(jié)臨床分區(qū)和亞區(qū)的劃分，被各國醫(yī)師廣泛應(yīng)用。
Ⅰ區(qū)：包括頦下區(qū)及頜下區(qū)淋巴結(jié)。
ⅠA：頦下區(qū)，無臨床重要性。
ⅠB：頜下區(qū)，為口腔腫瘤轉(zhuǎn)移所在。
Ⅱ區(qū)：頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上區(qū)，即二腹肌下，相當于顱底至舌骨水平，前界為胸骨舌骨肌側(cè)緣，后界為胸鎖乳突肌后緣。
ⅡA：頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)，為頭頸腫瘤主要淋巴引流集中區(qū)域，是第1站前哨淋巴結(jié)。
ⅡB：位置在后上，被胸鎖乳突肌覆蓋，這部分淋巴結(jié)常常是鼻咽癌的轉(zhuǎn)移處。外科頸清掃術(shù)后復(fù)發(fā)也常在此處。
Ⅲ區(qū)：頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中區(qū)。從舌骨水平至肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉處，前后界與Ⅱ區(qū)同。
Ⅳ區(qū)：頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下區(qū)。從肩胛舌骨肌到鎖骨上，前后界與Ⅱ區(qū)同。
Ⅴ區(qū)：包括枕后三角區(qū)淋巴結(jié)(或稱副神經(jīng)淋巴鏈)及鎖骨上淋巴結(jié)。前界為胸鎖乳突肌后緣，后界為斜方肌前緣，下界為鎖骨。
ⅤA：脊副神經(jīng)淋巴結(jié)
ⅤB：鎖骨上淋巴結(jié)。
一般臨床處理可以混合ⅤA和ⅤB，但深入討論鎖骨上淋巴結(jié)問題，應(yīng)該分開。
Ⅵ區(qū)：內(nèi)臟周圍淋巴結(jié)(或稱前區(qū))，包括環(huán)甲膜淋巴結(jié)、氣管周圍(喉返神經(jīng))淋巴結(jié)、甲狀腺周圍淋巴結(jié)。有人把咽后淋巴結(jié)也歸屬這一區(qū)。該區(qū)兩側(cè)界為頸總動脈和頸內(nèi)靜脈，上界為舌骨，下界為胸骨上窩。
Ⅶ區(qū)：上縱隔淋巴結(jié)。因喉癌、食管癌及甲狀腺癌可以轉(zhuǎn)移至此，故有人建議將上縱隔淋巴結(jié)列為Ⅶ區(qū)。
(二)發(fā)病機制
1.轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與原發(fā)灶的關(guān)系 腫瘤的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移通常首發(fā)在前哨淋巴結(jié)(或稱第1站淋巴結(jié))，而且往往體積最大。其中95%為單側(cè)(一般為同側(cè))淋巴結(jié)受累。但是軟腭和韋氏環(huán)的腫瘤可向雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，特別是鼻咽癌這種傾向性更為明顯。會厭癌有時原發(fā)癥狀不明顯，患者常以頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上組(Ⅱ區(qū))腫大就診;口腔癌可轉(zhuǎn)移至頜下和頦下淋巴結(jié)，而鼻咽、下咽和喉癌極少出現(xiàn)此處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上組及后組(ⅡB區(qū))主要引流來自鼻咽、口咽的淋巴液;頸后三角VA區(qū)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要來自鼻咽、少部分來自口咽和枕部皮膚腫瘤，而VB區(qū)主要為鎖骨上轉(zhuǎn)移，應(yīng)探尋胸腹腔器官原發(fā)灶;頸前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見于喉癌(聲門下型)、梨狀窩癌、甲狀腺癌、食管癌(上段)和氣管腫瘤。一般情況下，頭頸部腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是按照淋巴引流方向進行的，但應(yīng)該注意的是，2%～10%的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為跳躍性轉(zhuǎn)移。表2列舉了頸部淋巴結(jié)淋巴引流來源，便于查找原發(fā)灶。
2.病理類型與原發(fā)灶關(guān)系(表3)
(1)原發(fā)于頭頸部的轉(zhuǎn)移癌：大多為鱗狀細胞癌，尤其多見高分化及中等分化類型，主要來自口腔、鼻竇、喉及咽等處癌瘤。低分化癌主要來自鼻咽，少數(shù)亦可來自舌根及梨狀窩。腺癌則以原發(fā)甲狀腺較多，常呈較典型的甲狀腺乳頭狀腺癌結(jié)構(gòu)，少數(shù)亦可來自涎腺或鼻腔等處.惡性淋巴瘤較少，原發(fā)多系咽扁桃體、腭扁桃體、舌根等咽淋巴環(huán)區(qū)，亦可為全身性惡性淋巴瘤的頸部表現(xiàn)。惡性黑色素瘤多來自頭頸部皮膚，尤其發(fā)際頭皮，少數(shù)來自口腔、鼻腔黏膜或眼部。
(2)原發(fā)于胸、腹以及盆腔等處的轉(zhuǎn)移癌：以腺癌居多，多來自乳腺、胃、結(jié)腸、直腸，少數(shù)來自前列腺、肝、胰、子宮、卵巢及腎臟等。鱗狀細胞癌較少，大多來自食管、肺，小細胞癌則主要來自肺。
(3)原發(fā)部位不明的轉(zhuǎn)移癌：有兩種情況：一為初診時未能發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，經(jīng)3月至數(shù)年后終于查見，此類病例約占1/3;另為始終未能發(fā)現(xiàn)，甚至尸檢亦未能找到原發(fā)灶。此類轉(zhuǎn)移癌多數(shù)為鱗狀細胞癌，少數(shù)為低分化癌、腺癌、惡性黑色素瘤及其他類型癌。
3.腫瘤分化程度與原發(fā)灶的關(guān)系 除韋氏環(huán)的腫瘤以低分化或未分化癌外，其他部位的頭頸部腫瘤均以分化較好的癌多見。我國是鼻咽癌高發(fā)地區(qū)，初診時以頸部腫塊為主訴的占鼻咽癌患者的45%～55%，而確診時實際淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達70%以上。80%～85%的鼻咽癌為低分化癌。因此，對于上頸部轉(zhuǎn)移性低分化癌(特別是淋巴濾泡癌)應(yīng)首先仔細檢查鼻咽部，并行鼻咽活檢。有報道，鏡檢加活檢發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤位于鼻咽和下咽占20%～40%，也有報道，原發(fā)腫瘤位于扁桃腺和舌根約占82%。