四肢淋巴水腫

(一)發(fā)病原因
淋巴水腫是一組系統(tǒng)性疾病表現(xiàn)的臨床癥狀或體征的總稱。其病因的多源性和發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性，決定了很難將它分為簡(jiǎn)單類別。繼往國內(nèi)各專業(yè)書籍闡述淋巴水腫均未能很好地解決分類問題，甚至將先天性或后天性淋巴水腫與感染性淋巴水腫等混淆，造成概念不清。肢體淋巴水腫可分為原發(fā)性淋巴水腫和繼發(fā)性淋巴水腫2大類。然后，按照具體病因不同進(jìn)一步分類。值得一提的是，臨床上不少肢體淋巴水腫患者，先天性淋巴管發(fā)育缺陷可與后天創(chuàng)傷或感染因素共同促成淋巴水腫形成。
1.原發(fā)性淋巴水腫
(1)先天性淋巴水腫：先天性淋巴水腫有家族遺傳史者，稱為Nonne-Milroy病，出生時(shí)就存在淋巴水腫癥狀。此類患者占所有原發(fā)性淋巴水腫病例的10%～25%;且多見于女性，女性病例約為男性的2倍多;下肢多于上肢，上肢與下肢的發(fā)病率比為1∶3。除四肢外，外生殖器、小腸、肺部均可累及;并可與其他部位先天性畸形有關(guān)。其發(fā)育障礙的分子生物學(xué)基礎(chǔ)不明，淋巴淤滯的機(jī)制也缺乏深入的探討。
(2)先天性淋巴過度發(fā)育：此類淋巴水腫通常在患兒5～10歲時(shí)確診，但回顧病史往往發(fā)現(xiàn)在其出生后即存在輕度水腫。淋巴回流淤滯的原因可能是乳糜池部位的阻塞，但尚缺乏客觀依據(jù)。臨床表現(xiàn)為整個(gè)下肢或雙側(cè)下肢腫脹，不過很少并發(fā)感染。它有別于其他類型的淋巴水腫的特點(diǎn)是，皮下淋巴管增粗和數(shù)量增加。這些淋巴管擴(kuò)張、迂曲并存在瓣膜功能不全。乳糜反流常見。組織學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張的淋巴管肌層增厚。
(3)早發(fā)性和遲發(fā)性淋巴水腫：此類病例占所有原發(fā)性淋巴水腫的80%。早發(fā)性淋巴水腫多見于女性，發(fā)病年齡為20～30歲;遲發(fā)性淋巴水腫于35歲以后發(fā)生。水腫最初出現(xiàn)在足背和踝關(guān)節(jié)周圍，大約70%的患者水腫表現(xiàn)在單側(cè)下肢。淋巴水腫經(jīng)數(shù)月或若干年的病程發(fā)展波及整個(gè)小腿，而水腫上升至大腿卻少見。通常此類淋巴水腫在發(fā)病幾年后趨向穩(wěn)定，病程進(jìn)展緩慢。對(duì)側(cè)肢體約有30%在原發(fā)肢體出現(xiàn)水腫后數(shù)年后也累及。此類患者很少伴發(fā)急性發(fā)作性皮炎和淋巴管炎。組織學(xué)檢查顯示，淋巴管和引流淋巴結(jié)內(nèi)膜增厚、內(nèi)膜下膠原沉積、肌纖維變性，提示炎癥性病理改變。早發(fā)性淋巴水腫和遲發(fā)性淋巴水腫除了在發(fā)病時(shí)間上不同，實(shí)質(zhì)并無差異。
2.繼發(fā)性淋巴水腫 引起繼發(fā)性淋巴水腫的病因可歸納為以下幾種：
(1)外傷性或損傷性：該病因包括醫(yī)源性淋巴結(jié)活檢和切除后造成的淋巴回流通路的阻斷。臨床上常見的有腹股溝、腋窩淋巴結(jié)清掃而引起的肢體淋巴水腫。任何類型的外傷因素，包括燒傷，尤其是雙側(cè)腋窩和腹股溝區(qū)的損傷，以及大面積瘢痕形成，都可導(dǎo)致肢體淋巴回流障礙，誘發(fā)淋巴水腫的發(fā)生。
(2)感染或炎癥性：感染和炎癥是引起淋巴管形態(tài)和功能障礙的重要因素。長(zhǎng)期肢體慢性濕疹、足癬及其并發(fā)的細(xì)菌感染容易導(dǎo)致皮膚裂傷，鏈球菌與葡萄球菌通過裂口侵入肢體，若得不到適當(dāng)?shù)闹委煟梢鹆馨凸苎椎姆磸?fù)發(fā)作，出現(xiàn)高熱、肢體腫脹，最后淋巴管回流功能失代償造成肢體淋巴水腫。
(3)絲蟲感染性：絲蟲病是一種線蟲感染，20世紀(jì)50年代前，在我國尤其是江南地區(qū)流行。淋巴系統(tǒng)是絲蟲感染的重要侵犯部位之一。我國雖已消滅絲蟲病，但絲蟲感染引起的淋巴水腫的患者仍為數(shù)不少。
(4)惡性腫瘤及其放射治療后的淋巴水腫：乳腺癌根治術(shù)可引起上肢淋巴水腫;盆腔腫瘤、陰莖癌等手術(shù)切除、局部淋巴結(jié)清掃或術(shù)后的放射治療，都容易并發(fā)下肢淋巴水腫?；羝娼鸩∫部蓪?dǎo)致肢體淋巴水腫，這是因?yàn)榱馨湍[瘤細(xì)胞侵犯淋巴管和淋巴結(jié)，造成淋巴通路阻塞或破壞。淋巴肉瘤和艾滋病因其主要侵犯淋巴系統(tǒng)，發(fā)生淋巴水腫者也不少見。腫瘤引發(fā)淋巴水腫的特點(diǎn)是水腫起于肢體近端，然后向遠(yuǎn)端擴(kuò)展。淋巴顯像檢查可顯示阻塞部位，有助于臨床診斷。腫瘤導(dǎo)致的淋巴水腫往往有比較明確的病史，如手術(shù)、放療史，但不應(yīng)忽視一些腫瘤的早期淋巴水腫表現(xiàn)，而延誤腫瘤治療的最佳時(shí)機(jī)。上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科研究所，早期診治的肢體淋巴水腫1043例的病因分類如下：原發(fā)性淋巴水腫112例(10.74%);繼發(fā)性淋巴水腫931例(89.26%)，其中感染性487例(46.69%)，絲蟲性287例(27.52%)，外傷性78例(7.48%)，手術(shù)后53例(5.08%)，其他26例(2.49%)。
(二)發(fā)病機(jī)制
淋巴水腫的基本因素是淋巴液滯留。造成淋巴液滯留的起始因素是淋巴回流通道受阻。有學(xué)者稱淋巴水腫為“低產(chǎn)出衰竭”，以區(qū)別于淋巴液生成增多，淋巴循環(huán)負(fù)載超荷而引起的組織水腫，如低蛋白血癥、靜脈栓塞、下肢動(dòng)靜脈瘺等。后者又被稱為“高產(chǎn)出衰竭”。因?yàn)榇祟愃[發(fā)生的起始因素在淋巴系統(tǒng)之外，淋巴輸出功能相對(duì)不足是靜脈壓升高，水分和蛋白質(zhì)滲出過多的結(jié)果，這類水腫不屬于淋巴水腫。
從解剖學(xué)觀點(diǎn)看，淋巴回流障礙可發(fā)生在各級(jí)淋巴通路上，如起始淋巴管、真皮淋巴管網(wǎng)、集合淋巴管、淋巴結(jié)、乳糜池和胸導(dǎo)管。由于淋巴受阻的部位不同，所引發(fā)的淋巴水腫病理生理改變也各不同。例如，盆腔大集合淋巴管受阻時(shí)的病理生理改變，完全不同于起始淋巴管閉塞。此外，不同的發(fā)病因素，如外傷、感染、放射線等所造成的淋巴管病變也有差異。原發(fā)性淋巴水腫如Nonne-Milroy病的發(fā)病原因尚不清楚。
慢性淋巴水腫的病理過程分為3個(gè)階段：水腫期、脂肪增生期和纖維增生期。發(fā)病初期，淋巴液回流受阻，淋巴管內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致淋巴管擴(kuò)張、扭曲。瓣膜功能逐漸喪失，淋巴液反流，影響到毛細(xì)淋巴管吸收組織間液和大分子物質(zhì)的能力，致使體液和蛋白質(zhì)在組織間隙中積聚。下肢淋巴水腫腫脹首先從踝部開始，由下而上逐漸擴(kuò)張，肢體呈均勻性增粗，以踝部和小腿下1/3為甚，此時(shí)皮膚尚光滑柔軟，指壓時(shí)有凹陷性水腫，抬高患肢就臥床休息后，腫脹可以明顯消退，該階段屬于淋巴水腫期。水腫持續(xù)存在，在脂質(zhì)成分的刺激下，巨噬細(xì)胞和脂肪細(xì)胞吞噬淋巴液內(nèi)的脂質(zhì)成分，皮下脂肪組織增生，肢體韌性增加，皮膚角化尚不明顯，水腫過渡為非凹陷性，淋巴水腫進(jìn)入脂肪增生期，此階段的組織腫脹主要包括淤滯的淋巴液和增生的脂肪組織。在高蛋白成分的長(zhǎng)期刺激下，皮膚和皮下組織產(chǎn)生大量纖維組織，淋巴管壁也逐漸增厚、纖維化，這樣組織液更難進(jìn)入淋巴管內(nèi)，高蛋白水腫進(jìn)一步加重。高蛋白水腫液是細(xì)菌等微生物的良好培養(yǎng)基，局部容易誘發(fā)感染，丹毒反復(fù)發(fā)作。感染又增加局部組織纖維化，加重淋巴管阻塞，形成惡性循環(huán)，稱為纖維增生期。臨床上表現(xiàn)為皮膚逐漸加厚，表面過度角化粗糙，堅(jiān)硬如象皮，甚至出現(xiàn)疣狀增生、淋巴瘺或潰瘍等，肢體極度增粗，形成典型的象皮腫。