結(jié)直腸損傷

結(jié)腸損傷屬于空腔臟器損傷，結(jié)腸破裂后腸內(nèi)容物溢出刺激腹膜引起腹膜炎，這與其他空腔臟器破裂的臨床表現(xiàn)一致，只是結(jié)腸內(nèi)容物對腹膜的刺激較輕，因此結(jié)腸損傷的臨床癥狀和體征發(fā)展緩慢，往往得不到及時的診斷和治療，值得警惕。結(jié)腸損傷臨床表現(xiàn)主要取決于損傷的程度、部位、傷后就診時間及是否同時有其他臟器損傷而定。
穿透性結(jié)腸損傷主要表現(xiàn)為傷后腹痛，有腹膜炎表現(xiàn)，或從開放傷口流出糞樣腸內(nèi)容物。非穿透性結(jié)腸損傷，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，腹痛是常見的癥狀，少數(shù)的結(jié)腸損傷病人在損傷時可沒有腹痛癥狀，多見于左半側(cè)結(jié)腸損傷，因左側(cè)結(jié)腸內(nèi)容物干固，破裂后腸內(nèi)容物不易進入腹腔，對腹膜刺激小。遲發(fā)性結(jié)腸破裂的病人，腹痛癥狀一度好轉(zhuǎn)后又再出現(xiàn)。合并其他臟器損傷者，早期即有休克。腹膜外結(jié)腸損傷早期，腹痛和腹膜炎癥狀均不明顯。腹膜后間隙感染明顯時，側(cè)腹壁或后腰部有壓痛，有時可觸及皮下氣腫。惡心、嘔吐也是常見的癥狀。低位結(jié)腸損傷可便血或果醬樣便。體溫升高是腹膜炎的晚期表現(xiàn)。
結(jié)腸鏡所造成的結(jié)腸損傷是在檢查過程中，病人突然劇烈腹痛，隨之有腹膜炎表現(xiàn)。鋇灌腸造成的結(jié)腸穿孔除腹痛劇烈外，病人一般狀態(tài)欠佳，透視下見鋇劑進入腹腔。
1.根據(jù)體表有否傷口分為開放性損傷和閉合性損傷。
(1)開放性損傷：腹部或腰背部有傷口，多見于刀刺傷、槍彈傷。
(2)閉合性損傷：體表無傷口，多為鈍性暴力所致，如擠壓傷等。
2.根據(jù)傷口是否與腹腔相通分為腹腔內(nèi)損傷和腹膜外損傷
(1)腹腔內(nèi)損傷：結(jié)腸傷口與腹腔相通，腸內(nèi)容物進入腹腔，有腹膜炎表現(xiàn)，多見于盲腸、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸破裂及升、降結(jié)腸的腹腔內(nèi)部分損傷。
(2)腹膜外損傷：升、降結(jié)腸部分位于腹膜外，損傷后腸內(nèi)容物進入腹膜后間隙的疏松結(jié)締組織間，一旦感染極易擴散，無明顯腹膜炎表現(xiàn)。多見于腰背部刀刺傷。
開放性損傷病人根據(jù)開放傷口的部位，彈道或刀刺傷的方向及腹膜炎表現(xiàn)很容易做出診斷。腹部開放性損傷大部分是穿透傷，幾乎都有腹內(nèi)臟器損傷，這些傷員絕大多數(shù)需進行剖腹探查。如后腰部刀刺傷，傷口有糞樣腸內(nèi)容物流出，可做出結(jié)腸損傷之診斷。閉合性結(jié)腸損傷診斷困難，多伴有其他臟器損傷。如傷后出現(xiàn)進展迅速的彌漫性腹膜炎伴有中毒性休克，或間接暴力致下腹部疼痛進展為腹膜炎并有膈下游離氣體應(yīng)考慮有結(jié)腸損傷。醫(yī)源性結(jié)腸損傷診斷較容易，在結(jié)腸鏡檢查過程中，病人出現(xiàn)腹痛及腹膜炎表現(xiàn)，可做出結(jié)腸損傷的診斷。
判斷是否有結(jié)腸損傷是臨床上的一個難題，如有明顯的腹膜刺激征和直腸出血，應(yīng)盡早手術(shù)探查。在腹部平片上有時可看到游離氣體，腹膜后積氣，單側(cè)腰大肌影像消失，以及麻痹性腸梗阻。骨盆和腰椎骨折提示有大腸損傷的可能。腹腔灌洗是一個有用的診斷方法，應(yīng)在拍完腹部平片后再作灌洗，以免氣體進入腹腔，影響X線診斷。抽出的灌洗液應(yīng)作血細胞、細菌或淀粉酶的檢查，出現(xiàn)1項以上異常情況可考慮手術(shù)探查。
腹膜外直腸損傷在診斷上更困難，較嚴重的骨盆損傷通常合并大量軟組織損傷和直腸損傷，常規(guī)作肛門指診是很重要的，必要時作直腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡檢查，可發(fā)現(xiàn)血性液體流出和損傷部位。