短腸綜合征

(一)發(fā)病原因
1.成人 導(dǎo)致成人短腸綜合征有多種不同原因，主要是由于腸系膜血管栓塞或血栓形成，以及急性腸扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致大范圍小腸切除(75%或更多)。導(dǎo)致腸系膜血管栓塞或血栓形成的因素有：高齡、長期存在充血性心力衰竭、動脈粥樣硬化及心臟瓣膜疾病，長期利尿劑的應(yīng)用，高凝狀態(tài)，口服避孕藥;病態(tài)性肥胖患者空回腸短路手術(shù)也可發(fā)生短腸綜合征癥狀;短腸綜合征的較少見原因有：腹部損傷、腸道原發(fā)或繼發(fā)性腫瘤，放射性腸病變;極少見情況有：醫(yī)療失誤在消化性潰瘍治療中將胃-回腸吻合，產(chǎn)生與廣泛小腸切除相似的臨床癥狀。
2.兒童 兒童短腸綜合征的病因可以分為出生前及出生后病因。出生前主要原因為小腸閉鎖，中腸旋轉(zhuǎn)不良導(dǎo)致的小腸異位固定或異常扭轉(zhuǎn)，可發(fā)生于子宮內(nèi)或出生后任何時間;新生兒期壞死性小腸炎逐漸增加，已被認為是新生兒短腸綜合征的主要原因。另外，出生后較少見的因素有先天性巨結(jié)腸病波及小腸、系膜血管栓塞或血栓形成，放射性腸炎或Crohn病也可導(dǎo)致此綜合征，但主要存在于較大年齡組兒童中。
(二)發(fā)病機制
小腸廣泛切除后，其消化道功能會發(fā)生一系列的病理生理改變，導(dǎo)致機體產(chǎn)生以營養(yǎng)吸收不良為主要癥狀的一組綜合征，其嚴重程度取決于下列因素：切除腸管的范圍及部位;是否保留回盲瓣;殘留腸管及其他消化器官(如胰和肝)的功能狀態(tài);剩余小腸、大腸的代償適應(yīng)能力等。
1.切除腸管的范圍 切除的小腸范圍越廣，對營養(yǎng)物質(zhì)、水、電解質(zhì)的吸收面積也丟失越多(無論是主動吸收還是被動彌散吸收均減少)。小腸的長度有著明顯的個體差異(365～700cm)，殘留腸段的長度以及功能狀態(tài)遠較切除腸段的量更為重要，因此其決定了術(shù)后短腸綜合征的發(fā)生率及死亡率的高低。有報道認為在沒有腸外營養(yǎng)支持的情況下，殘留的空腸長度不足30cm，就很難存活，但現(xiàn)在越來越多的報道殘留小腸20cm亦可獲得長期生存;因此，即使切除小腸一半，也可維持生存所需的營養(yǎng)，切除75%或更多的小腸，幾乎均有吸收不良，處理較困難。目前認為，具有正常腸黏膜的病人殘留小腸腸管應(yīng)有50～70cm并保留完整結(jié)腸，甚至有人認為需35cm空回腸，保留有回盲瓣及部分結(jié)腸，經(jīng)代償后可依賴腸道維持機體所需營養(yǎng)。結(jié)腸切除者則殘留腸管應(yīng)有110～150cm;而具有腸道黏膜病變的病人如Crohn病，則需要殘留更多的腸管。
2.切除腸管的部位 切除小腸的部位對術(shù)后代謝的影響也很重要。蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪及大多數(shù)水溶性維生素、微量元素吸收與小腸切除的部位有密切關(guān)系，特別是在十二指腸及空腸。當切除近端小腸后，正常的回腸將代替全部吸收功能，由于近端小腸也是膽囊收縮素，促胰液素合成的釋放的場所，切除該段小腸會導(dǎo)致膽汁分泌和胰腺外分泌物減少，進一步加重腸內(nèi)容運輸、吸收障礙。
回腸是吸收結(jié)合型膽鹽及內(nèi)因子結(jié)合性維生素B12的特定場合，切除后造成的代謝紊亂明顯重于空腸，切除100cm回腸將導(dǎo)致膽鹽吸收減少，未吸收的膽鹽進入結(jié)腸，導(dǎo)致膽鹽性腹瀉，膽鹽的腸-肝循環(huán)減少，肝臟通過增加膽鹽合成補償膽鹽的丟失，因此，脂肪吸收不良造成的脂肪瀉可較緩和(脂肪<20g/d);但如更廣泛地切除回腸(>100cm)，將導(dǎo)致嚴重的膽鹽代謝紊亂，而肝代償性合成膽鹽的能力也是有限的(可增加4～8倍)，造成嚴重的脂肪瀉(脂肪>20g/d)。切除較短回腸(<50cm)，病人通常能夠吸收內(nèi)因子結(jié)合性維生素B12，不會產(chǎn)生吸收障礙，當切除段回腸>50cm將導(dǎo)致明顯的吸收障礙。此維生素的缺乏將導(dǎo)致巨幼紅細胞性貧血及外周神經(jīng)炎，最終導(dǎo)致亞急性脊髓退行性改變。
臨床實驗顯示小腸、大腸同時切除將產(chǎn)生比小腸切除更嚴重的并發(fā)癥。正常情況下，成人攝取消化液近2L/d，產(chǎn)生約7L內(nèi)源性液體(胃胰、膽汁、小腸分泌)，僅不到2%(100～200ml)液體不被回吸收。大腸是吸收水份和電解質(zhì)的重要部位，此外尚吸收一定的營養(yǎng)物質(zhì)如短鏈脂肪酸。當大范圍小腸切除術(shù)并行結(jié)腸部分、大部分切除術(shù)后，將會產(chǎn)生嚴重的水、鈉、鉀丟失。
3.保留回盲瓣的情況 當部分或全部結(jié)腸切除術(shù)時，切除回盲瓣將導(dǎo)致代謝紊亂。切除回盲瓣將導(dǎo)致小腸內(nèi)容物的停留時間縮短，影響殘余小腸內(nèi)細菌的繁殖和膽鹽的分解，從而減少了脂肪及脂溶性維生素的吸收，進入結(jié)腸的膽鹽增加。由于小腸內(nèi)細菌增多，維生素B12被部分代謝，進一步減少了其吸收。因此，如能保留回盲瓣，即使殘留的小腸段短一些，病人也常能耐受。
4.殘留腸管和其他消化器官的狀態(tài) 小腸切除術(shù)后，殘留腸管的功能對于病人的生存及健康質(zhì)量至關(guān)重要。例如，病人由于Crohn病、淋巴瘤、放射性腸炎而行小腸切除術(shù)，其本身疾病的功能性損害仍然存在，吸收功能將進一步減少，處理起來十分棘手。胰腺的內(nèi)分泌功能在營養(yǎng)極度不良的病人中將受到明顯損害;廣泛小腸切除術(shù)后將出現(xiàn)胃高酸分泌狀態(tài)，使小腸腔內(nèi)pH值下降，直接影響胰腺外分泌消化功能。
5.殘留大、小腸適應(yīng)能力
(1)小腸切除術(shù)后結(jié)構(gòu)及功能：小腸部分切除后，剩余腸管形態(tài)及功能方面變化在動物中已被廣泛研究，然而類似的報道在人體鮮見報道。在大鼠，近端及中段小腸切除后，剩余回腸周徑變大，腸壁變厚，絨毛變高，細胞增殖轉(zhuǎn)化的加速，以及細胞分裂周期的縮短。在回腸切除術(shù)，空腸也發(fā)現(xiàn)有類似現(xiàn)象，但不如上者明顯。在人類，腸切除術(shù)后近端小腸活檢發(fā)現(xiàn)腸黏膜細胞增生。
動物實驗證明回腸黏膜增生的結(jié)果導(dǎo)致吸收功能的增加(主要是對葡萄糖、麥芽糖、蔗糖、膽酸和鈣的吸收)，補償小腸長度的丟失。吸收功能的增加是隨著單位長度上皮細胞量或黏膜重量的增加而增加，而非每個細胞吸收功能的加強，甚至有人認為此狀態(tài)下，部分細胞的功能尚處于不成熟階段。
動物近端小腸切除術(shù)后，隨黏膜的增生，酶和代謝也發(fā)生相應(yīng)的變化。鈉-鉀泵的特異性活性依賴的三磷酸腺苷，水解酶、腸激酶、DNA酶、嘧啶合成酶活性均顯示增加，相反每個細胞的二糖酶活性降低;增生的黏膜內(nèi)經(jīng)磷酸戊糖途徑的葡萄糖代謝增加。人類廣泛腸切除后，研究顯示殘余腸道可逐漸改善對脂肪、內(nèi)因子和碳水化合物，特別是葡萄糖的吸收。
人類或動物小腸切除術(shù)后，有關(guān)結(jié)腸適應(yīng)性改變的研究尚處于初級階段，已有的資料顯示小腸切除術(shù)或病態(tài)肥胖治療性回結(jié)腸短路術(shù)后，結(jié)腸可增加對葡萄糖和鈣的吸收。
(2)影響小腸切除術(shù)后適應(yīng)性變化的因素：小腸切除術(shù)后有以下因素可影響小腸的適應(yīng)：①食物營養(yǎng)性物質(zhì)及非營養(yǎng)性物質(zhì)與殘余腸管的接觸;②膽汁和胰液刺激，腸道激素或其他因子的營養(yǎng)作用;③腸外生長因子、激素、聚胺等的刺激作用;④剩余小腸血流的增加。
現(xiàn)有資料表明剩余腸腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)對小腸的適應(yīng)性變化起重要作用，如沒有營養(yǎng)物質(zhì)對腸腔的刺激，盡管腸壁會有增生性變化(在短腸綜合征病人接受TPN病人身上可見到，此機制目前尚不清楚)，但腸道不會產(chǎn)生適應(yīng)性改變(增加絨毛高度、陷凹深度、黏膜細胞DNA量)。同時，動物體內(nèi)實驗證明混合性食物較要素飲食更能刺激小腸的適應(yīng)性改變，從而證明營養(yǎng)性食物及非營養(yǎng)性食物對小腸適應(yīng)性改變的協(xié)同作用。
小腸腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)尤其是較高濃度營養(yǎng)物質(zhì)可刺激膽汁和外分泌胰液的分泌，并直接刺激黏膜的增生，當膽汁或胰液進入回腸時可明顯刺激黏膜的增生。在刺激黏膜的增生中胰液產(chǎn)生更明顯的作用，胰液同時也可改變小腸刷狀緣酶的活性。然而，這些因素如何促進小腸切除術(shù)后腸黏膜的增生尚不清楚，有人認為是腸腔營養(yǎng)物質(zhì)通過對小腸的營養(yǎng)作用刺激腸道營養(yǎng)性激素及其他因子的釋放，也可能是小腸切除去除了腸道抑制性因子，導(dǎo)致對營養(yǎng)因子效應(yīng)的增加。在眾多的腸道營養(yǎng)性激素中胃泌素的作用已被大多數(shù)的學(xué)者公認，但胃泌素似乎僅對胃及近段小腸適應(yīng)性改變有作用，而對遠段腸道適應(yīng)性改變作用不大。腸高血糖素(enteroglucagon)在刺激腸適應(yīng)性改變中起主導(dǎo)作用，最近的報道認為其前體物質(zhì)似乎發(fā)揮更重要的作用，Drucker研究發(fā)現(xiàn)動物模型服用高血糖類肽(glucagon-like peptide)可明顯刺激腸道絨毛的增生，認為其是刺激腸道適應(yīng)性改變的主要激素;在全胃腸外營養(yǎng)中，腸外給予胰酶和膽囊收縮素可以刺激黏膜的增生，這些激素可能是通過刺激膽汁、胰液分泌而產(chǎn)生作用，而非直接作用;同樣，前列腺素、上皮生長因子和生長激素釋放因子均可刺激小腸上皮細胞增生。
與生長有關(guān)的因子如聚胺、腐胺、精脒、精胺對小腸切除術(shù)后殘留小腸的適合性改變也越來越引起重視。最初的研究顯示鳥氨酸脫羧酶在聚胺生物合成中起限速酶的作用，對腸道適應(yīng)性改變起重要作用，現(xiàn)在認為與聚胺的水平有關(guān)的其他生物合成酶，如s-腺甙基蛋氨酸脫羧酶可能會有更重要的作用，有關(guān)聚胺對小腸切除術(shù)后適應(yīng)性改變的研究尚處于早期階段，得出最終結(jié)論亟待進一步研究。
有關(guān)其他的機制，如剩余腸管神經(jīng)支配或血流變化。也可能在小腸適應(yīng)性變化中起重要作用，均有待進一步證實。
小腸切除后結(jié)腸的功能性適應(yīng)情況了解很少。結(jié)腸可能對葡萄糖和氨基酸的吸收增加。
從目前研究來看，小腸切除術(shù)后適應(yīng)性改變受多因素影響，一般在術(shù)后幾月至1年內(nèi)完成，這對于短腸綜合征病人身體健康、營養(yǎng)情況以及生存都具有重要的影響。