食管腐蝕性灼傷

(一)發(fā)病原因
食管腐蝕傷由于吞服腐蝕劑引起的食管損傷和炎癥。腐蝕劑一般為強酸或強堿，食管腐蝕傷以吞服堿性腐蝕劑最多見，是酸性腐蝕劑的11倍，但酸和堿濃度較高時均可造成食管及胃的嚴重損傷。來蘇兒和碘則主要作用于黏膜層，故造成狹窄機會較少。
(二)發(fā)病機制
食管腐蝕性損傷的程度與吞服的腐蝕劑種類、劑量、濃度及食管的解剖特點有關(guān)。強酸和強堿的食管灼傷一般都嚴重，可引起黏膜充血、水腫，24h后黏膜發(fā)生糜爛，組織壞死。若侵蝕食管全層，則食管穿孔，形成食管周圍膿腫導(dǎo)致全縱隔感染。實驗證實強酸和強堿引起食管和胃的病理改變不同：酸性腐蝕劑可產(chǎn)生蛋白凝固性壞死，通常較為淺表，較少侵蝕肌層，但可引起胃的嚴重損傷，可能是由于酸性腐蝕劑不可被胃酸中和之故。堿性腐蝕劑較酸性者造成黏膜傷更為嚴重，吞服60ml以上的強堿就足以導(dǎo)致病人死亡，可以對食管黏膜產(chǎn)生嚴重損傷，可使蛋白溶解、脂肪皂化、水分吸收而致組織脫水，并在溶解過程中產(chǎn)生大量熱量對組織也有損傷。若灼傷面積廣而深，容易發(fā)生食管壁壞死及穿孔。固態(tài)腐蝕劑易黏附于黏膜表面，燒傷面積較小，而液態(tài)腐蝕劑進入食管，接觸面積廣，破壞也嚴重。
吞服腐蝕劑后，口腔、咽、食管及胃均可引起損傷，特別嚴重的病例甚至引起十二指腸的損傷，有的兒童尚可波及顏面部。由于吞咽后的反流，可以累及聲門以上。受損傷較嚴重的部位是食管的3個生理窄狹區(qū)，一般食管下段發(fā)生狹窄的機會比中、上段多，因為賁門部處于關(guān)閉狀態(tài)，腐蝕劑在此停留時間較長所致。當(dāng)腐蝕劑通過食管進入胃后，常引起嘔吐，從而胃內(nèi)容包括腐蝕劑再次接觸食管，加重了食管灼傷的程度。由于腐蝕劑在幽門竇部停留時間較久，嚴重損傷后瘢痕愈合常導(dǎo)致幽門梗阻。術(shù)中注意探查是否合并幽門梗阻。腐蝕劑形成的狹窄多數(shù)是散在而廣泛，呈不整齊分布，致管腔不在同一軸線上，故易引起張時的機械損傷和孔。
食管及胃腐蝕性灼傷的程度可以分為3度：一度僅累及食管黏膜和黏膜下層，表現(xiàn)為黏膜充血、水腫和上皮脫落，因為不累及肌層，很少造成瘢痕性食管狹窄，經(jīng)脫屑期以后7～8天而痊愈;二度燒傷穿透黏膜層和黏膜下層，累及肌層，未累及食管周圍或胃組織。表現(xiàn)為黏膜充血，出現(xiàn)水泡，深度潰瘍，可假膜形成，后期有肉芽。因此食管失去彈性和蠕動，大多3～6周內(nèi)形成食管瘢痕狹窄。三度病變累及食管全層和食管周圍或胃周圍組織，甚至食管穿孔，炎癥可延及縱隔或腹內(nèi)臟器，表現(xiàn)為食管呈廣泛水腫，管腔堵塞，可炭化及焦痂，全層壞死，并穿孔引起縱隔炎，可因大出血、敗血癥、休克而死亡，幸存者可產(chǎn)生重度狹窄。