前列腺肉瘤

(一)發(fā)病原因
前列腺肉瘤起源于生殖束之中胚層，包括午非氏管及苗勒管之終末部分，并可從尿生殖竇之環(huán)肌層而來。其病因可能與胚胎發(fā)生、發(fā)育畸形，前列腺炎和會陰部創(chuàng)傷有關(guān)，但激發(fā)因素以何者為主迄今尚未闡明。
放射引發(fā)的惡性腫瘤現(xiàn)象在Frieben 1902年第一次報道和Perthes 1904年的報道后已被詳細(xì)描述。1922年Beck首先描述放療引發(fā)肉瘤。文獻(xiàn)報道放療引發(fā)的肉瘤主要發(fā)生于骨、胸壁、子宮、乳房、腹膜后、肝、縱隔、骨盆、血、肌肉、甲狀腺、甲狀旁腺組織、肺和胃。Michael Scully報道1例前列腺癌經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)TURP術(shù)后125碘(125Ⅰ)植入放射治療后8年發(fā)現(xiàn)前列腺肉瘤。另有文獻(xiàn)報道兩個進(jìn)行了前列腺癌局部放療的病人有肉瘤樣改變。放療可能是引起前列腺肉瘤的一種誘因。
(二)發(fā)病機(jī)制
前列腺肉瘤起源于生殖束中胚層組織，病理結(jié)構(gòu)形態(tài)各異，生物學(xué)行為大致相似，是一種極度惡性的腫瘤。根據(jù)細(xì)胞形態(tài)學(xué)，前列腺肉瘤病理上最常見為圓細(xì)胞和梭狀細(xì)胞肉瘤。圓細(xì)胞肉瘤血管豐富，常呈蜂窩狀囊性病變，生長迅速。梭狀細(xì)胞肉瘤多見于兒童，向周圍浸潤，迅速充滿盆腔，并可向會陰部膨出。前列腺肉瘤常見的3種類型是橫紋肌肉瘤，平滑肌肉瘤和纖維肉瘤。網(wǎng)狀細(xì)胞淋巴肉瘤，血管肉瘤，惡性組織細(xì)胞瘤很少見。
Lowsley將前列腺肉瘤的病理分為3類：
①肌肉瘤(myosarcoma)：橫紋肌肉瘤(rhabdomyosarcoma)，平滑肌肉瘤(leiomyosarcoma);
②梭形細(xì)胞肉瘤(fusocellular sarcoma)包括纖維肉瘤(fibrosarcoma)和梭形細(xì)胞肉瘤(fusocellular sarcoma);
③其他肉瘤：黏液肉瘤、脂肪肉瘤、骨肉瘤、神經(jīng)源性肉瘤等。
Paul總結(jié)了22例前列腺特定間質(zhì)中肉瘤及相關(guān)增生性病變的臨床病理研究結(jié)果，在隨訪期內(nèi)4例發(fā)展為前列腺肉瘤，他據(jù)此提出相關(guān)增生性病變可能為前列腺肉瘤前期病變。肉瘤及相關(guān)的特定間質(zhì)區(qū)增生病損很少見，只有少數(shù)個案報道，結(jié)果采用很多不同的詞來描述這些病變，如“分葉狀肉瘤”，“不典型肉瘤樣增生”，“不典型纖維組織增生”，“前列腺間質(zhì)上皮樣肉瘤”等等。為了更好地確定這些病變在組織學(xué)上的特點(diǎn)，將其分為不能確定惡性的肉瘤樣增生(PSPUMP)及前列腺間質(zhì)肉瘤(PSS)。
另有文獻(xiàn)報道少見的前列腺癌肉瘤。Mayo Clinics總結(jié)了美國近50年的病理資料僅發(fā)現(xiàn)21例。前列腺癌肉瘤分為2種，一種以腺癌成分為主，一種以肉瘤成分為主。肉瘤的組織學(xué)類型包括：骨肉瘤，平滑肌肉瘤，纖維肉瘤，惡性纖維組織細(xì)胞瘤，橫紋肌肉瘤等。
1.不能確定惡性的前列腺間質(zhì)增生的病理特征 PSPUMP均可見間質(zhì)范圍擴(kuò)大，根據(jù)細(xì)胞級別、間質(zhì)細(xì)胞不典型性及非腫瘤胞體成分，可將PSPUMP分為4種病理類型。
第1類：最常見形式，以間質(zhì)細(xì)胞增生為特征，表現(xiàn)為細(xì)胞不典型性增生，并伴有良性前列腺腺體。間質(zhì)細(xì)胞有圓的、飽滿的及梭形的，核仁胞質(zhì)對比清晰。不典型細(xì)胞核增大，呈多形性，偶有多核，核仁突出。相關(guān)的非腫瘤前列腺組織病理表現(xiàn)與正常非病變的腺體無顯著差異。
第2類：與第1類相似，只是無細(xì)胞學(xué)上的不典型細(xì)胞出現(xiàn)，而以間質(zhì)細(xì)胞增多為特征，非腫瘤的腺體成分不明顯。
第3類：與乳腺癌分葉狀腫瘤相似，間質(zhì)增多并伴有非腫瘤性腺體成分，有不同程度增生，不典型細(xì)胞與第1類相似，腺體成分似上皮線狀，與乳癌中分葉狀腫瘤相似，有不同程度增生出現(xiàn)。
第4類：過多的間質(zhì)增生，沒有腺體成分，間質(zhì)細(xì)胞與其他形式的細(xì)胞一樣，但沒有不典型細(xì)胞。
2.前列腺間質(zhì)肉瘤病理特征 PSS細(xì)胞形態(tài)各異，可為圓的、飽滿的、梭形的，與PSPUMP相似，但有更高的病理級別，核染色質(zhì)增多。腫瘤細(xì)胞通常成層分布，可呈彌漫性、被單狀或短的簇狀。
3.前列腺橫紋肌肉瘤的病理特征及分類
(1)胚胎性橫紋肌肉瘤：主要發(fā)生于10歲以下的嬰幼兒和兒童，約占兒童肉瘤的50%～60%，形態(tài)學(xué)上表現(xiàn)為胚胎期7～10周的骨骼肌形態(tài)。組織學(xué)所見細(xì)胞稀少，呈疏松的編織狀排列，間質(zhì)黏液變性易見;橫紋肌母細(xì)胞散在分布;分化差的區(qū)域由小而圓或卵圓的細(xì)胞組成，核濃染，胞質(zhì)少而界限不清;分化好的區(qū)域可有橫紋肌母細(xì)胞形成，胞質(zhì)紅染，部分細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可有橫紋;部分病例可有不成熟的軟骨或骨組織形成。其中葡萄狀肉瘤指的是多倍體性胚胎性橫紋肌肉瘤，外觀呈葡萄狀物突出到空腔組織，前列腺橫紋肌肉瘤為實(shí)體腫塊，而非葡萄狀物。
(2)血管性(腺泡狀)橫紋肌肉瘤：常見于10～25歲青少年。表現(xiàn)為胚胎10～12周左右骨骼肌形態(tài)，由低分化的圓形或卵圓形細(xì)胞組成，有不規(guī)則的腺泡腔，在腺泡腔中偶見分化較高的橫紋肌母細(xì)胞和多核巨細(xì)胞。通常轉(zhuǎn)移至附近淋巴結(jié)，預(yù)后差。
(3)多形性橫紋肌肉瘤：多見于成年人。鏡下瘤細(xì)胞異型性明顯，可出現(xiàn)多種形態(tài)怪異的橫紋肌母細(xì)胞，胞質(zhì)豐富、紅染，可見縱紋、橫紋，核分裂象多見。
4.前列腺平滑肌肉瘤 多發(fā)生于中老年人，惡性度低。瘤細(xì)胞呈輕重不等的異型性，核分裂象的多少對判斷其惡性程度有重要意義。惡性程度高者術(shù)后易復(fù)發(fā)，可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肺、肝及其他器官。
5.前列腺纖維肉瘤 分化好的瘤細(xì)胞多呈梭形，與纖維瘤有些相似，分化差的則有明顯的異型性。分化差者生長快，易發(fā)生轉(zhuǎn)移。
6.前列腺血管肉瘤 非常罕見，起源于間充質(zhì)的惡性腫瘤，由血管內(nèi)皮細(xì)胞分化而來。1889年由Matthias首先描述。腫瘤由拉長的梭形、巨核、飽滿的多形性細(xì)胞組成。細(xì)胞核多樣性明顯，呈單核或多核。由小而致密的核到大而具有空泡的核多種形態(tài)，細(xì)胞核具有成群的染色質(zhì)。細(xì)胞間質(zhì)豐富。細(xì)胞排列成緊密的序列，惡性細(xì)胞中很少見有成形的血管結(jié)構(gòu)。抗原相關(guān)Ⅷ因子免疫組化染色常呈陽性，可起到診斷作用，有助于分類。
7.前列腺癌肉瘤 是最近用來描述有癌樣或肉瘤樣成分，雙期生長的腫瘤。依據(jù)光鏡、免疫組化、電鏡特點(diǎn)進(jìn)行分型如下：
Ⅰ型：光鏡表現(xiàn)能證實(shí)癌樣或肉瘤樣區(qū)域，而且肉瘤樣區(qū)域能通過免疫組化和電鏡證明上皮樣分化。
Ⅱ型：光鏡檢查提示有肉瘤樣組織，但免疫組化或電鏡檢查可以解釋癌樣區(qū)別。
Ⅲ型：光鏡檢查顯示癌樣和肉瘤不同，但是肉瘤樣病變分化非常差，以至于上皮分化不能被特殊檢查證實(shí)。
癌肉瘤的特點(diǎn)是上皮成分的缺損和腺癌的病史。前列腺癌肉瘤病理診斷有時較困難，在成年患者與前列腺肉瘤樣腺癌更難鑒別。前列腺癌要求去勢治療，而對于前列腺肉瘤去勢有害無益。因此明確的病理診斷極為重要。最好能結(jié)合光鏡、電鏡和免疫組化綜合判斷。
其免疫組化檢測指標(biāo)有以下幾類：
(1)間葉組織腫瘤標(biāo)記物：
①波形蛋白(vimentin)：52～58ku的胞質(zhì)蛋白，分布于間葉細(xì)胞及其起源的腫瘤內(nèi)。因上皮細(xì)胞及其腫瘤不含此蛋白，所以是正常間葉細(xì)胞及其腫瘤的特異標(biāo)志物。
②肌紅蛋白(myoglobin)：17.8ku的胞質(zhì)蛋白，存在于正常橫紋肌組織中，是橫紋肌肉瘤的特異標(biāo)志物。一般來說，正常、萎縮和退變的橫紋肌和心肌以及所有類型的橫紋肌肉瘤均可見肌紅蛋白陽性表達(dá)。
③結(jié)蛋白(desmin)：50～55ku的細(xì)胞質(zhì)蛋白，常定位于成人骨骼肌的Z區(qū)、心肌的插入?yún)^(qū)和內(nèi)臟平滑肌的胞質(zhì)，后者多呈彌漫性分布，在子宮、皮膚、胃腸道及其他部位的平滑肌腫瘤中均呈陽性反應(yīng)，在胚胎或成人橫紋肌或平滑肌細(xì)胞及其腫瘤中均可表達(dá)。
波形蛋白、肌紅蛋白、結(jié)蛋白是前列腺肉瘤重要的組織標(biāo)志物。有文獻(xiàn)報道，一組62例橫紋肌肉瘤中58例結(jié)蛋白抗體anti-desmin陽性染色，是橫紋肌肉瘤最敏感的標(biāo)志物。
(2)神經(jīng)和內(nèi)分泌細(xì)胞標(biāo)記物：即S100蛋白。1965年Moor從牛腦溶液中分離出來一種高度酸性鈣結(jié)合蛋白，分子量為21ku，是神經(jīng)系統(tǒng)特異性蛋白，即S100蛋白，它存在于膠原細(xì)胞和施萬細(xì)胞及其腫瘤中，在前列腺軟骨肉瘤中可見陽性表達(dá)。
(3)上皮腫瘤標(biāo)志物：
①上皮膜抗原(EMA)：是上皮細(xì)胞分泌的一種乳脂小球膜糖蛋白，廣泛存在于各種上皮細(xì)胞及其腫瘤組織中，也存在于間皮細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞和T細(xì)胞淋巴癌中，尤其是分化較差的癌EMA有時可呈強(qiáng)陽性表達(dá)。EMA可作為上皮源性腫瘤常用標(biāo)志物。
②前列腺特異抗原。
③前列腺酸性磷酸酶。
④角蛋白。
上述4種上皮源性標(biāo)志物在前列腺肉瘤組織中表達(dá)陰性，在腺癌成分中呈陽性反應(yīng)，有利于鑒別診斷。
前列腺肉瘤生長迅速，體積較大，很少在5cm以內(nèi)，最大直徑可為20cm，可填滿整個骨盆腔。1951年Kawaichi及Cooper報道一例平滑肌肉瘤重量超過3kg，腫瘤外觀與其他組織肉瘤無異。腫瘤常環(huán)繞膀胱頸部，易發(fā)生完全性尿潴留，如朝向會陰或直腸可引起排便障礙。巨大者可壓迫下端輸尿管引起腎、輸尿管積水。侵犯骨盆可引起溶骨性破壞。早期引起血管淋巴浸潤，產(chǎn)生局部淋巴轉(zhuǎn)移，通過血行可轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨骼等。75%病變可局部擴(kuò)展至尿道、膀胱、精囊等。
分期：
Ghavimi根據(jù)腫瘤范圍及是否能切除分為4期，對治療和預(yù)后也有一定意義
Ⅰ期：腫瘤局限，能完全切除，區(qū)域淋巴結(jié)陰性。
ⅠA：切緣鏡檢陰性。
ⅠB：切緣鏡檢陽性。
Ⅱ期：腫瘤浸潤到鄰近組織，不能完全切除，而區(qū)域淋巴結(jié)鏡檢陰性。
Ⅲ期：腫瘤擴(kuò)散到鄰近組織，不能完全切除，區(qū)域淋巴結(jié)鏡檢陽性。
Ⅳ期：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。