縱隔非霍奇金淋巴瘤

(一)發(fā)病原因
一般認(rèn)為有以下幾種原因：
1.病毒感染 非霍奇金淋巴瘤有地理分布的特點(diǎn)，1958年在烏干達(dá)兒童中發(fā)現(xiàn)幾例淋巴瘤病例，同時(shí)在巴布亞新幾內(nèi)亞也有類似的報(bào)道，后來才認(rèn)識(shí)到可能是EBV病毒感染所致。1977年日本學(xué)者報(bào)道以皮疹，肝脾大，血鈣增高為特點(diǎn)的淋巴瘤病人。后證實(shí)是C型反轉(zhuǎn)錄RNA病毒，也稱人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤病毒(HTLV-1)，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)HTLV-2病毒也可引起非霍奇金淋巴瘤，它也是一種反轉(zhuǎn)錄病毒，類似HIV病毒。最近從患有AIDS的B細(xì)胞和T細(xì)胞淋巴瘤病人體內(nèi)分離出一種新的皰疹病毒，被認(rèn)為是人B細(xì)胞淋巴肉瘤病毒或人皰疹病毒，與EBV無任何關(guān)聯(lián)。1984年一項(xiàng)研究表明90個(gè)AIDS病人最后發(fā)展為非霍奇金淋巴瘤，幾乎均為B細(xì)胞腫瘤，因?yàn)樵贖IV感染病人中B淋巴細(xì)胞會(huì)有過度增殖，但激發(fā)原因不明，EB病毒和巨細(xì)胞病毒被認(rèn)為是可能的原因。類似于HTLV-1感染。
2.遺傳學(xué)異常 通過細(xì)胞遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，非霍奇金淋巴瘤病人存在染色體方面的異常，因而成為惡性淋巴瘤患病的高危群體。非霍奇金淋巴瘤最常見染色體易位表現(xiàn)為t(14;18)(q32;q21)和t(8;14)(q24;q32)，在染色體結(jié)構(gòu)中超過60%的斷點(diǎn)集中在14q32。遺傳學(xué)分析的結(jié)果表明，其結(jié)構(gòu)的改變與惡性淋巴瘤之間為非隨機(jī)性關(guān)系。
3.免疫缺陷性疾病 嚴(yán)重臨床免疫缺陷的原發(fā)免疫缺陷性綜合征(PIDS)，是人類發(fā)生惡性腫瘤的最高危險(xiǎn)因素之一，而繼發(fā)于人類免疫缺陷病毒(HIV)感染的獲得性免疫缺陷性疾病，或同種器官移植和某些非腫瘤性疾病醫(yī)療所導(dǎo)致的免疫持續(xù)抑制狀態(tài)，造成了淋巴增生性疾病的發(fā)生明顯上升。1990年國際抗癌聯(lián)盟報(bào)道，對(duì)超過16000例腎移植、長期服用免疫抑制藥物病人的隨訪觀察表明，非霍奇金淋巴瘤的發(fā)病危險(xiǎn)性增加了32倍。
(二)發(fā)病機(jī)制
由于原發(fā)于縱隔的非霍奇金淋巴瘤主要是下列兩類，現(xiàn)分別描述：
1.大細(xì)胞淋巴瘤 大細(xì)胞淋巴瘤有時(shí)也稱硬化性彌漫性大細(xì)胞淋巴瘤，近年來應(yīng)用表型及基因探針技術(shù)追蹤其來源和分化，證單一的大細(xì)胞組成。細(xì)胞大，胞質(zhì)豐富，核呈圓形或卵圓形，染色質(zhì)明顯而分散，核仁突出。機(jī)化性硬化較少，可能與腫瘤壞死有關(guān)。
(1)T細(xì)胞免疫母細(xì)胞肉瘤：表現(xiàn)出更多的外周T細(xì)胞淋巴瘤的特征。細(xì)胞表現(xiàn)為多形性，從體積小核卷曲的淋巴樣細(xì)胞到大細(xì)胞都有，大細(xì)胞胞質(zhì)豐富，大而分葉的細(xì)胞核，核仁明顯?；|(zhì)富含毛細(xì)血管后小靜脈、有明顯的細(xì)小網(wǎng)狀膠原纖維，機(jī)化性硬化雖然不很明顯，見不到濾泡中心細(xì)胞淋巴瘤所具有的粗大的互相交錯(cuò)結(jié)合的纖維束。T細(xì)胞免疫母細(xì)胞肉瘤可表達(dá)高分化T細(xì)胞抗原，但不表達(dá)TdT(早期表現(xiàn)型)，這一點(diǎn)與淋巴母細(xì)胞瘤正相反。
(2)伴有硬化的濾泡中心細(xì)胞瘤：有別于全身性濾泡中心細(xì)胞淋巴瘤。它是B細(xì)胞表現(xiàn)型，伴有局限性硬化區(qū)。這種腫瘤更常見于女性，好發(fā)于30歲左右(許多非霍奇金淋巴瘤好發(fā)于50～60歲)，常伴有上述腔靜脈梗阻及淋巴瘤癥狀，易在縱隔內(nèi)向周圍浸潤。細(xì)胞譜系為B細(xì)胞型，分化明顯不同，從表面免疫球蛋白陰性的早期B細(xì)胞，到分化末期的漿細(xì)胞型，實(shí)際上這種腫瘤有些是原發(fā)性胸腺B細(xì)胞淋巴瘤。腫塊位于縱隔，常引起上腔靜脈綜合征。B細(xì)胞型有侵犯性。常有更廣泛的胸腔內(nèi)外侵襲。盡管非霍奇金淋巴瘤出現(xiàn)于任何年齡組，但縱隔占位多見于年輕人，大多<35歲。
2.淋巴母細(xì)胞淋巴瘤 淋巴母細(xì)胞是一個(gè)沿用了血液學(xué)中的習(xí)慣用語存在已久的名詞，并沒有表明它在淋巴細(xì)胞分化發(fā)育中的地位。“淋巴母細(xì)胞瘤”的概念也比較混亂，狹義上僅指T細(xì)胞的一小部分。“淋巴母細(xì)胞瘤”的共同特點(diǎn)如下：
①來自“淋巴母細(xì)胞”，即在成人淋巴組織中沒有相對(duì)應(yīng)的一種細(xì)胞，這也是與其他各類淋巴瘤所不同的特點(diǎn);
②瘤細(xì)胞皆中等大，胞質(zhì)少，核染色質(zhì)粉塵樣細(xì)，核仁不顯著，核分裂象容易找到，由于瘤細(xì)胞的高度轉(zhuǎn)換率，病變中往往可見“滿天星現(xiàn)象”(腫瘤組織中散在有細(xì)胞碎片的巨噬細(xì)胞);
③常常侵犯末梢血而成為白血病。
淋巴母細(xì)胞淋巴瘤：40%～80%的淋巴母細(xì)胞淋巴瘤病人表現(xiàn)為原發(fā)性縱隔占位。一般認(rèn)為來源于胸腺組織，為具有浸潤性表現(xiàn)的前縱隔占位，可侵犯骨髓并經(jīng)常演變?yōu)榘籽?。淋巴母?xì)胞淋巴瘤的特征如下：
(1)發(fā)病時(shí)已為晚期病變，91%的病人為Ⅲ期或Ⅳ期病變。
(2)有早期骨髓損害，常發(fā)展為白血病。
(3)腫瘤細(xì)胞顯示T淋巴細(xì)胞抗原。
(4)早期向軟腦膜轉(zhuǎn)移。
(5)最初對(duì)放療有反應(yīng)，但大部分病人會(huì)復(fù)發(fā)。
淋巴母細(xì)胞淋巴瘤在組織學(xué)上可分為扭曲核淋巴細(xì)胞型、非扭曲核淋巴細(xì)胞型和大細(xì)胞型，其中扭曲核淋巴細(xì)胞型 和非扭曲核淋巴細(xì)胞型首先侵犯縱隔，在大多數(shù)淋巴母細(xì)胞淋巴瘤中，有中間分化(CD1+，CD4+，或CD8+)或成熟(CD3+)的T細(xì)胞存在(分別為62%和32%)，那些有T細(xì)胞中間分化的病人常有縱隔腫塊。急性T淋巴細(xì)胞白血病與淋巴母細(xì)胞淋巴瘤有相似的形態(tài)學(xué)和臨床特點(diǎn)。接近70%的病人有縱隔占位。