老年人前列腺癌

(一)發(fā)病原因
前列腺癌的病因不明。雖然前列腺癌不在去勢(shì)者發(fā)生，自幼睪丸發(fā)育不良者幾乎無(wú)前列腺癌，前列腺癌可于睪丸切除后顯著縮小，但至今尚無(wú)客觀資料證明體內(nèi)雄激素水平與前列腺癌的發(fā)生有關(guān)。同樣也無(wú)足夠證據(jù)說(shuō)明前列腺增生與前列腺癌之間存在有因果關(guān)系。另外，性生活過(guò)度、前列腺反復(fù)感染或慢性炎癥、吸煙、工業(yè)致癌物質(zhì)鎘等病因假說(shuō)，均不能解釋歐美發(fā)病率高而亞洲發(fā)病率低以及不同種族、不同地區(qū)發(fā)病率懸殊的現(xiàn)象。
近年來(lái)，越來(lái)越多的研究表明：前列腺癌的發(fā)病過(guò)程中，細(xì)胞的遺傳學(xué)損傷起著重要作用。環(huán)境因素如放射、化學(xué)物質(zhì)、物理?yè)p傷所致DNA突變或其他類型異常，即原癌基因(如Ha-ras、C-erbB-2、myc)的激活和抑癌基因(如P53)的丟失或突變，可在敏感細(xì)胞中產(chǎn)生致癌作用。
(二)發(fā)病機(jī)制
前列腺惡性腫瘤的分類按細(xì)胞類型和起源可以分為：
①起源于上皮的有腺癌、移行細(xì)胞癌和神經(jīng)內(nèi)分泌癌;②起源于間充質(zhì)(stroma)的有橫紋肌肉瘤和平滑肌肉瘤;
③繼發(fā)癌可來(lái)自膀胱癌或結(jié)腸癌的直接遷延，亦可為血行轉(zhuǎn)移(如肺癌，黑色素癌)，淋巴癌少見(jiàn)。腺癌占全部惡性腫瘤的95%，其余部分中有90%為移行細(xì)胞癌。
1.腺癌起源的解剖部位 前列腺可分為中央帶、外周帶和兩個(gè)亞區(qū)即移行帶和尿道周圍帶，靠近前列腺部尿道的近段。前列腺癌大多數(shù)起源于移行帶之外，即所謂“外前列腺”處。外腺體有兩組不同的管，在組織學(xué)和生物學(xué)上分為兩個(gè)不同區(qū)域：
①外周帶;
②中央帶。前列腺癌起源于中央帶的只占5%～10%，發(fā)生于此處的位于前列腺基部的腫瘤并不少見(jiàn)。一半以上的癌起源于外周帶，外周帶占正常前列腺腺體的70%，直腸指診時(shí)容易觸到腫瘤。而外周帶的前外側(cè)翼也像移行帶一樣，只在腫瘤相當(dāng)大時(shí)才可望能夠觸到。移行帶腫物往往與前列腺增生關(guān)系密切，因此不容易確定對(duì)癌的易感性，估計(jì)有20%的腺癌起源于此部位。文獻(xiàn)報(bào)道前內(nèi)側(cè)前列腺癌或移行帶癌存在于BPH發(fā)生的地區(qū)，通常在切除增生腺體時(shí)發(fā)現(xiàn)，臨床上稱偶發(fā)癌(TA期)。
2.先驅(qū)病變 癌前期病變的確定最好是像體表和空腔器那樣，對(duì)可疑病灶進(jìn)行長(zhǎng)期觀察，直至發(fā)生浸潤(rùn)，才予以確定。但前列腺是實(shí)質(zhì)性器官，無(wú)法遵循上述方法確定癌前期病變。伴隨前列腺癌發(fā)生的兩種增生病變被認(rèn)為是癌前驅(qū)病變：
(1)腺瘤病(adenosis)：是一種與腺性前列腺增生結(jié)節(jié)相類似的“非典型腺瘤樣增生”或“腺瘤病”，腺細(xì)胞為高柱狀，細(xì)胞質(zhì)為正常蒼白色，只是核的增大和異形不是恒定的，另一些病灶顯示腺大小不均，在較大腺體中其形態(tài)奇異。
(2)管-腺發(fā)育不良(duct-acinar dysplasia)：許多學(xué)者如Andrews和McNeal等描述了另一種癌前期病變，特點(diǎn)是在預(yù)先存在的管-腺單位內(nèi)有細(xì)胞增生、存在腺瘤病通常沒(méi)有的異形細(xì)胞和核異常。“管-腺發(fā)育不良”亦稱“前列腺上皮內(nèi)新生物”(prostatic intraepithelial neoplasia)。發(fā)育不良常是有明顯界線的小病灶，上皮染色深，在沒(méi)有癌的前列腺內(nèi)病灶很少超過(guò)4mm，但在有癌的前列腺內(nèi)，尤其是在靠近腫瘤浸潤(rùn)處卻常見(jiàn)到，通常，提示為浸潤(rùn)癌過(guò)渡階段。
3.組織學(xué)特征 臨床上能查出的很小的前列腺癌其組織學(xué)最少是中分化的。McNeal報(bào)道尸解發(fā)現(xiàn)的前列腺癌體積大約70%是小于1ml，而此類小腫瘤是占人群中前列腺癌患者的絕大多數(shù)。相反，臨床上發(fā)現(xiàn)的前列腺癌患者大約有80%體積大于1ml，尸解癌和臨床癌之間的生物學(xué)關(guān)系仍有爭(zhēng)論。癌存在的時(shí)間可能是其中因素。大約有一半臨床癌患者前列腺內(nèi)存在未被查出的癌是多灶性。前列腺癌的細(xì)胞形狀呈多形性，細(xì)胞分化程度通常不用作分級(jí)的依據(jù)。免疫組化檢查以PSA和PAP作為標(biāo)記物，根據(jù)其染色深度可用以區(qū)分癌細(xì)胞的高、中或低分化，但在分化較好的癌中染色往往深淺不一，根據(jù)染色深淺分級(jí)亦不十分可靠。
浸潤(rùn)型前列腺癌胞質(zhì)多深染失去像正常細(xì)胞所含的無(wú)數(shù)小空泡。高分化的癌細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可保存透明、蒼白彌漫性的空泡，即所謂“透明細(xì)胞癌”，被評(píng)為Gleasonl和2級(jí)，它幾乎都起源于移行帶。此類患者預(yù)后較好。
前列腺癌的細(xì)胞核幾乎都有程度不等的增大，但僅部分見(jiàn)于高分化癌的細(xì)胞內(nèi)，核增大常伴有染色加深和核仁增大。
4.結(jié)構(gòu)類型 惟一能夠表達(dá)腫瘤組織學(xué)差異的是前列腺癌的結(jié)構(gòu)類型，這些類型是按照不分化進(jìn)程分級(jí)排列，用以估計(jì)預(yù)后和指導(dǎo)治療。在所有分級(jí)方法中，較常用的有兩種：
(1)Mostofi分級(jí)系統(tǒng)Mostofi系統(tǒng)共分3級(jí)，既考慮腺體結(jié)構(gòu)，又考慮細(xì)胞學(xué)特征。Ⅰ級(jí)：腺體分化良好，核輕度變形;Ⅱ級(jí)：腺體結(jié)構(gòu)存在，但核中度改變;Ⅲ級(jí)：顯著核變形的腺體以及未分化的腫瘤組織。此種分級(jí)較簡(jiǎn)單，但不完善。
(2)Gleason分級(jí)系統(tǒng)Gleason根據(jù)在低倍鏡下所見(jiàn)的腺體形態(tài)予以分級(jí)，將腫瘤鏡下形態(tài)占優(yōu)勢(shì)的主要結(jié)構(gòu)(主級(jí))和次要結(jié)構(gòu)(次級(jí))從分化最好至分化最差的共分成5級(jí)：
1級(jí)：腫瘤由含有均一性、單個(gè)、分離、密集而有邊界的結(jié)構(gòu)構(gòu)成。
2級(jí)：腫瘤雖有邊界，但有少數(shù)腫瘤腺體侵入鄰近非腫瘤的腺體內(nèi)。腺體仍為單個(gè)、分離，但排列較松散，不像1級(jí)那樣均一。
3級(jí)：腫瘤浸潤(rùn)至正常前列腺，腺體大小和形態(tài)不一。邊緣平滑的篩狀癌結(jié)節(jié)也屬3級(jí)。
4級(jí)：腺體不呈單個(gè)、分離，而是互相融合浸潤(rùn)，邊緣不整齊。
5級(jí)：腫瘤不分化成腺，呈實(shí)體細(xì)胞團(tuán)，散在的細(xì)胞浸潤(rùn)或伴有中心壞死的癌細(xì)胞巢。