Fuchs角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良

(一)發(fā)病原因
本病有一定的遺傳性，遺傳方式尚不十分清楚，有些病例已證實(shí)為常染色體顯性遺傳。病因不明，可能是多方面的，一些尚未被認(rèn)識到的因素干擾了角膜內(nèi)皮細(xì)胞的結(jié)構(gòu)與功能，最終導(dǎo)致了內(nèi)皮泵功能的失代償。
本病除散發(fā)病例外，為常染色體顯性遺傳病。2001年，Biswas等對一家系進(jìn)行基因組分析，發(fā)現(xiàn)位于第1號染色體短臂1p34.3-p32內(nèi)的、Ⅷ型膠原Alpha2(COL8A2)基因發(fā)生了Q455K錯義突變。這可能使Ⅷ型膠原對角膜內(nèi)皮細(xì)胞的終末分化作用受到了干擾，擾亂了角膜內(nèi)皮細(xì)胞的結(jié)構(gòu)與功能，使其產(chǎn)生異常的基底膜與纖維膠原產(chǎn)物——滴狀贅疣。滴狀贅疣進(jìn)一步使角膜內(nèi)皮細(xì)胞受到損傷，終于引起角膜泵功能和抗細(xì)胞凋亡功能的失代償，以致喪失有用的視力。
原發(fā)性營養(yǎng)不良的角膜內(nèi)皮細(xì)胞可能引起位于后彈力膜后面的膠原沉積。單純的滴狀角膜組織學(xué)表現(xiàn)為疣或贅生物樣外貌，其他情況則可表現(xiàn)為局部膠原沉積、額外覆蓋的基底膜或均勻增厚的后膠原層。然而，曾在一例Fuchs內(nèi)皮營養(yǎng)不良的角膜標(biāo)本上發(fā)現(xiàn)病毒顆粒，提示獲得性病因的可能。
(二)發(fā)病機(jī)制
雖然Fuchs內(nèi)皮營養(yǎng)不良中內(nèi)皮的根本異常尚不清楚，但臨床所見的發(fā)病機(jī)制有以下幾方面。
1. 膠原組織產(chǎn)生增加 多在后彈力層后方及上皮下。正如許多其他角膜疾病，F(xiàn)uchs營養(yǎng)不良的不正常內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生多余的膠原，包括有稀疏膠原的異常，基底膜及多層較疏松的原纖維膠原。上皮下結(jié)締組織來自從角膜緣或基質(zhì)遷徙來的成纖維細(xì)胞，但其中一部分亦可能來自上皮。
2.內(nèi)皮屏障作用及泵功能降低 在內(nèi)皮退行性變而遭破壞的同時可以出現(xiàn)。細(xì)胞頂端間隙的連接破壞，使房水穿過內(nèi)皮屏障進(jìn)入基質(zhì)及上皮。由于病變內(nèi)皮不能將這些液體泵出，而上皮屏障又阻止其從角膜前面排出，致使角膜發(fā)生水腫。病變晚期，由于上皮下瘢痕形成阻止液體進(jìn)入上皮，基質(zhì)瘢痕形成使角膜不再增厚，后部膠原組織使角膜后部韌性增加而較難腫脹，故角膜結(jié)構(gòu)較前緊密，患者也感覺較為舒適。本病早期角膜內(nèi)皮細(xì)胞Na+-K+泵(Na+-K+ATP酶)的密度明顯增加，隨病情發(fā)展，Na+-K+泵的密度逐漸下降，最終泵功能完全喪失。
3.青光眼發(fā)病機(jī)制
(1)眼壓對角膜內(nèi)皮的影響：關(guān)于青光眼與滴狀角膜及Fuchs內(nèi)皮營養(yǎng)不良聯(lián)系的報(bào)告還存在爭議，其中一個原因是眼壓升高亦常導(dǎo)致角膜內(nèi)皮繼發(fā)性變化。內(nèi)皮細(xì)胞密度減少可見于：開角型青光眼、閉角型青光眼和某些繼發(fā)性青光眼，但角膜內(nèi)皮改變的程度并不始終與眼壓升高的程度一致，提示其他因素(如年齡或前葡萄膜炎)會影響青光眼與角膜內(nèi)皮變化之間的關(guān)系。因此，在評價青光眼與滴狀角膜及Fuchs內(nèi)皮營養(yǎng)關(guān)系時，必須考慮到上述因素。
(2)滴狀角膜與房水流出：滴狀角膜患者有較高的異常房水流暢系數(shù)發(fā)生率，但隨后研究證實(shí)滴狀角膜組房水流暢系數(shù)平均值與正常組沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，滴狀角膜病變范圍和房水流暢系數(shù)之間亦無聯(lián)系。滴狀角膜組與無滴狀角膜匹配組比較研究，發(fā)現(xiàn)前者具有較低的平均眼壓。
(3)Fuchs內(nèi)皮營養(yǎng)不良與青光眼：開角型青光眼與Fuchs內(nèi)皮營養(yǎng)不良的聯(lián)系仍未清楚，以前估計(jì)10%～15%的Fuchs內(nèi)皮營養(yǎng)不良患者具有開角青光眼。然而在Fuchs內(nèi)皮營養(yǎng)不良研究中，沒有發(fā)現(xiàn)Fuchs內(nèi)皮營養(yǎng)不良與原發(fā)性開角青光眼存在遺傳重疊。
具有淺前房和Fuchs內(nèi)皮營養(yǎng)不良的患者，易發(fā)生閉角型青光眼。顯然，這是由于角膜逐漸增厚并最終導(dǎo)致房角關(guān)閉的結(jié)果。以前一些作者提出閉角型青光眼，尤其伴有虹膜萎縮的急性閉角型青光眼，滴狀角膜發(fā)生率較高。也曾提出滴狀角膜或Fuchs內(nèi)皮營養(yǎng)不良患者的前房軸深較淺，但另外研究認(rèn)為這是兩種非相關(guān)的異常情況同時存在，可能互相存在影響。