棘阿米巴性角膜炎

(一)發(fā)病原因
致病性自生生活阿米巴為單細胞結構的原蟲，廣泛存在于自然環(huán)境中，如淡水、咸水、泥土、空氣中的灰塵、污物、腐敗植物及人畜糞便中。在浴盆、空氣過濾器、水冷卻塔、角膜接觸鏡、鏡盒護理液中也曾分離出阿米巴。致病性自生生活阿米巴不僅可以在自然界自生生活，而且可在溫血宿主體內(nèi)發(fā)育增殖，故又稱為兩棲型生物，屬兼性寄生蟲。
1.棘阿米巴屬 多見于受糞便污染的土壤或水源中，有滋養(yǎng)體期和包囊期。滋養(yǎng)體是棘阿米巴的活動與感染形式，為長橢圓形，直徑為15～45μm。在適宜環(huán)境下表面伸出許多棘狀突起，稱為棘狀偽足。棘阿米巴通常依靠細菌等微生物為食物，以二分裂方式進行繁殖，繁殖周期平均約為10h(6～24h)。當環(huán)境條件不適宜時，滋養(yǎng)體變小，分泌生成厚的雙層囊壁，形成包囊。
包囊呈類圓形，直徑為10～25μm，內(nèi)壁光滑為多邊形，外壁常呈皺縮狀，內(nèi)外壁相接處形成棘孔，是包囊代謝的通道。包囊對外界環(huán)境的抵抗力極強，對一般抗菌藥物、氯化物、化學消毒劑等均不敏感，在自然環(huán)境下甚至 可以生存數(shù)年。包囊可以在空氣中飄浮，從無癥狀個體的鼻咽部曾經(jīng)分離出過包囊。當環(huán)境條件適宜，尤其養(yǎng)料充足時，3天內(nèi)包囊即脫囊轉變成滋養(yǎng)體。
棘阿米巴原蟲以往被認為非致病性的原蟲，直至1958年人們發(fā)現(xiàn)棘阿米巴可以導致動物的致命性感染，現(xiàn)已證實棘阿米巴可以引起人類少見的肉芽腫性腦膜腦炎和角膜炎。
目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的棘阿米巴有25個種，其中至少有8個種(A.castellanii，A.culbertsoni，A.hatchetti，A.lugdunensis，A.polyphaga，A.quina，A.rhysodes，A.griffini)可導致人類的角膜炎。
2.耐格里屬 福氏耐格里原蟲多滋生于淡水中，也可引起人類角膜感染。活動的滋養(yǎng)體為長阿米巴形，7μm×20μm大小，一端有較大的偽足。在不適宜的環(huán)境中滋養(yǎng)體可變?yōu)橛袃筛?、甚至兩根以上鞭毛的鞭毛型，也可變成包囊。鞭毛型不分裂，也不形成包囊。福氏耐格里原蟲的包囊較小，直徑為9μm，囊壁光滑有孔。在適宜的條件下，鞭毛型和包囊均可轉變?yōu)樽甜B(yǎng)體。
3.棘阿米巴的分類研究
(1)形態(tài)學分類：1977年，Pussard和Pons主要根據(jù)包囊形態(tài)將其分為18個種，3個類群。致病的棘阿米巴主要屬于類群Ⅱ，類群Ⅲ中的A.culbertsoni也有致病性。
類群Ⅰ的主要特點是：大包囊和滋養(yǎng)體。包囊平均直徑≥18μm，包囊內(nèi)外壁距離很寬，外囊光滑或輕微皺褶，內(nèi)囊呈星形，內(nèi)外囊壁在內(nèi)壁突起處相接，棘孔蓋在內(nèi)囊處。
類群Ⅱ的主要特點是：包囊平均直徑<18μm，內(nèi)外囊壁距離或大或小，外囊常為波浪狀或乳頭狀，內(nèi)囊可為星形、多邊形及三角形，有時也可為圓形或橢圓形，沒有明顯的突起形成。棘孔蓋位于內(nèi)外囊交界處，為外囊內(nèi)折形成的凹陷。
類群Ⅲ的主要特征是：包囊平均直徑<18μm，外囊壁薄，有或無皺褶，內(nèi)囊圓形，有3～5個稍突起的臂。單憑形態(tài)特點很難區(qū)分類群Ⅲ中的5個種。
由于棘阿米巴廣泛存在于自然界，又分致病種及非致病種，所以很有必要在屬及屬以下水平鑒定棘阿米巴。但棘阿米巴形態(tài)分種具有一定的局限性，如一些外界條件可影響包囊形態(tài);處于不同時期的包囊形態(tài)不同;同一類群內(nèi)各種的形態(tài)相近，尤其是類群Ⅱ、Ⅲ。因此，很多研究者在尋找更客觀更準確的分型方法。
(2)基因分型：目前認為，分析DNA序列差異是最有希望對棘阿米巴在屬以下水平進行確切分型的方法。目前，研究較多的是18SrDNA基因測序分型。
北京市眼科研究所2004年對26株棘阿米巴蟲株分型結果顯示，25株為18SrDNA基因型T4型，只有1株為T3型。
基因型的確定對實驗室診斷棘阿米巴原蟲感染具有重要意義。很多實驗室已經(jīng)成功的應用PCR技術診斷棘阿米巴角膜炎。除了形態(tài)分型及基因分型外，還有的實驗室探索應用同工酶 譜、單克隆抗體等方法對棘阿米巴分型，進而研究各型棘阿米巴與致病性、藥物療效的關系。
(二)發(fā)病機制
致病性自生生活阿米巴原蟲可不需要寄生在宿主體內(nèi)，在自然界即可存活，它以細菌、真菌及其他原蟲為食物，約有25%的滋養(yǎng)體內(nèi)攜帶有細菌。在正常人的咽喉部、腸道也曾分離出棘阿米巴。致病性自生生活阿米巴原蟲造成的人類感染，為偶然接觸感染或機會性感染。
阿米巴原蟲首先與角膜上皮細胞膜的脂多糖結合，黏附在角膜上皮表面，之后釋放活性酶類如神經(jīng)氨酸酶，使角膜上皮細胞變薄，并且發(fā)生壞死，造成上皮屏障的破壞，原蟲繼而侵入角膜基質(zhì)。最近研究發(fā)現(xiàn)，阿米巴原蟲可以通過3種方式損傷角膜上皮細胞：
1.胞吞作用 類似吞噬細胞，直接吞噬部分細胞膜成分。
2.自發(fā)性胞泌作用 在沒有激活過程存在的條件下，阿米巴原蟲自發(fā)性釋放溶解酶，導致上皮細胞膜損傷。
3.膜激活的胞泌作用 阿米巴原蟲與角膜上皮接觸后，其細胞膜表面的結合體與上皮細胞膜表面受體或配體相結合，激活酶釋放過程，造成上皮細胞的損傷。