移植后淋巴增殖性疾病

(一)發(fā)病原因
目前基本明確引起PTL的主要原因是免疫抑制和EBV感染。
盡管各種免疫抑制劑在發(fā)病中的具體作用尚不清楚，但總體的免疫抑制程度是決定發(fā)生本病的主要因素。EBV特異T細胞介導的免疫功能損傷在發(fā)病中起重要的作用。在正常情況下，EBV感染的B細胞受控于細胞毒T細胞，B細胞的生長和死亡處于平衡狀態(tài)。一旦T細胞功能損傷，這種平衡即被打破，從而導致PTL的發(fā)生。
感染了EBV的骨髓供者機體中約有1/100萬的B細胞為攜帶病毒的轉化B細胞，這些細胞在健康的供者體內如前所述處于平衡狀態(tài)。但是，為了減少移植物抗宿主病(graft-versus-host disease，GVHD)進行去T細胞移植時，移植物中保留的轉化B細胞將逃逸細胞毒T細胞的監(jiān)護而迅速增殖。已有資料顯示同時去除移植物中的成熟T和B細胞(如soybean lectin去除法)能明顯減少異基因骨髓移植后EBV相關PTLD的發(fā)病率。另一方面，骨髓移植受者在移植前自身免疫功能摧毀也為轉化的B細胞帶來增殖機會，骨髓移植后早期是發(fā)生PTLD危險的時期。
PTLD在兒童較常見的原因也與這一人群在移植前EBV血清學陰性比例較高有關。
(二)發(fā)病機制
大多數(shù)移植后NHL的發(fā)病機制是病人在長期的免疫抑制狀態(tài)下，感染的EBV誘導B細胞增殖。EBV誘導B細胞增殖的內在機理目前已基本清楚：一個EBV相關蛋白LMP-1觸發(fā)了宿主細胞的腫瘤壞死因子家族的一些成員，從而導致細胞轉化和生長。
PTLD有多種組織病理學表現(xiàn)，現(xiàn)分別敘述如下：
1.早期病變 反應性漿細胞增多癥和傳染性單核細胞增多癥樣病變的共同病理學特征是受累組織保留一定程度的正常結構如淋巴結竇、扁桃體隱窩和殘留的反應性濾泡。不同的是前者以大量的漿細胞增生為特征，含極少量免疫母細胞，而后者具有典型的傳染性單核細胞增多癥的形態(tài)學特征，表現(xiàn)為副皮質區(qū)擴大，在T細胞和漿細胞的背景下含大量的免疫母細胞。
2.多形性PTL 又稱多形性B細胞增生和多形性B細胞淋巴瘤，其病理形態(tài)學特征是，受累組織正常結構完全破壞，代之以多種B細胞分化階段的細胞浸潤，包括免疫母細胞、漿細胞、小和中等大的淋巴細胞以及具有不規(guī)則核的中心細胞樣細胞。此外，還可見壞死區(qū)和散在的大的不典型免疫母細胞浸潤，有絲分裂象多見。
3.單形性PTL
(1)單形性B細胞PTL：淋巴結或其他受累組織結構消失，代之以大量轉化細胞成片狀腫瘤性生長，腫瘤細胞胞體大、核仁明顯，胞質嗜堿性。值得注意的是，單形性不是絕對的，僅指大多數(shù)細胞為均一性，可含一定數(shù)量的怪狀和多核細胞以及漿細胞樣或漿細胞分化的細胞。
大多數(shù)單形性B細胞PTL為DLBCL，并且其中多數(shù)為免疫母細胞變異型，其次為中心母細胞型和間變細胞型。少部分病例為BL。漿細胞骨髓瘤和漿細胞瘤樣PTL最少見。
(2)單形性T細胞PTL：較少見，占PTL病例總數(shù)的4%～14%，已報道的組織病理學類型多樣，幾乎覆蓋整個T細胞腫瘤譜，包括皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤、肝脾T細胞淋巴瘤、NK/T細胞淋巴瘤、T細胞大顆粒淋巴細胞白血病和外周T細胞淋巴瘤(非特殊型)等。
4.HL和HL樣PTL 因為R-S樣細胞也可見于一些多形性PTL病例，因此在診斷HL時應該根據(jù)典型的形態(tài)學和免疫表型特征。HL樣PTL的EBV總是陽性。 細胞免疫學反應性漿細胞增多癥和傳染性單核細胞增多癥樣病變的免疫表型分析顯示同時存在多克隆的B細胞、T細胞、漿細胞。免疫母細胞典型地EBV-LMP+。多形性PTL的病灶同時存在B和T細胞，sIg和cIg為多型或單型，大部分病例的免疫母細胞中可測到EBV-LMP1和EBNA2。單形性B細胞PTL的腫瘤細胞表達CD19、CD20、CD79a，其中50%病例表達單克隆IgH，大多數(shù)病例EBNA2和LMP1陽性，一些腫瘤細胞也表達T細胞抗原，尤其是CD4和CD45RO，這些抗原在EBV感染的B細胞中表達上調，因此，不能單憑測到這些抗原的表達就認為是T細胞系來源。此外，許多病例尚可表達CD30，不管腫瘤細胞是否為間變性細胞。單形性T細胞PTL的表型為全T抗原陽性，并根據(jù)不同的類型可表達CD4或CD8，CD56或CD30，αβTCR或γδTCR。部分病例EBV陽性。經典型HL表達CD15和CD30，HL樣PTL的表型常不典型，往往表達B細胞抗原，幾乎所有病例均為EBV陽性。