慢性胃炎

(一)發(fā)病原因
現(xiàn)已明確Hp感染為慢性胃炎的最主要的病因，有人將其稱為Hp相關性胃炎。但其他物理性、化學性及生物性有害因素長期反復作用于易感人體也可引起本病。病因持續(xù)存在或反復發(fā)生即可形成慢性病變。在芬蘭農(nóng)村用隨機抽樣的方法作胃黏膜檢查，證實慢性萎縮性胃炎是一種慢性進行性病變，先有淺表性炎癥最后變?yōu)椴豢赡娴奈s性炎癥。從臨床觀察也有證據(jù)說明這一問題。青年人多為淺表性胃炎，老年人多為萎縮性胃炎;淺表性胃炎與萎縮性胃炎又常同時存在于同一個病人;另外回顧性胃黏膜活組織檢查，也發(fā)現(xiàn)一部分淺表性胃炎數(shù)年之后可變?yōu)槲s性胃炎。目前認為慢性胃炎是由多種因素作用造成。
1.幽門螺桿菌感染　1982年Marshall和Warren首先分離出一種微嗜氧，觸酶陽性，具有尿素酶活性的革蘭陰性螺旋菌，3μm×0.5μm大小，呈彎曲狀或S字形，一端有2～6根帶鞘鞭毛。活動性胃炎95%有此種細菌感染，起初命名為彎曲菌樣微生物(CLO)，以后又更名為幽門彎曲菌(pylobacter pylori)，1989年根據(jù)其生化和形態(tài)學特點再次更名為幽門螺桿菌(圖1)。我們通過臨床研究證實Hp在慢性活動性胃炎的檢出率達98%～100%，說明了慢性胃炎，尤其是慢性活動性胃炎與Hp的感染關系密切。1985年Marshall，1987年Morris二人自己作為志愿者口服Hp引起急性胃炎，經(jīng)抗生素治療痊愈。1987年Lam bert用乳豬成功的建立Hp的胃炎的動物模型。至此Hp已基本符合Koch提出的關于病原菌的標準。
Hp引起胃炎的主要機制有以下幾個方面：
(1)Hp呈螺旋形，具有鞭毛結構，可在黏液層中自由泳動。
(2)Hp在黏液上具有靶位，可與上皮細胞及黏液的糖蛋白和糖脂靶位結合。
(3)與黏膜細胞緊密接觸，可與上皮細胞“接觸墊座”(attachment pedestal)樣結構，而使微絨毛脫落，細胞骨架破壞。
(4)產(chǎn)生多種酶及代謝產(chǎn)物，如尿素酶及其產(chǎn)物氨，過氧化物歧化酶，蛋白溶解酶，磷脂酶A2和C。我們的實驗證實Hp陽性個體胃黏膜和胃液氨明顯高于Hp陰性個體，說明尿素酶在胃內(nèi)水解大量尿素產(chǎn)生大量氨，而氨在動物實驗可造成顯著的胃黏膜損害。
(5)細胞毒素(cytotoxin)可引起細胞的空泡變性。
(6)Hp感染后引起胃上皮細胞釋放IL-1、8等細胞因子和TNF2等因子，引起中性粒細胞從血管內(nèi)移行到胃上皮處并被激活，它可以釋放代謝產(chǎn)物和蛋白溶解酶，使胃黏膜損害。同時它還可以引起單核細胞、嗜堿性細胞、嗜酸性細胞等激活，進一步加重胃黏膜的損害。
(7)免疫反應：Hp感染后可以通過細胞免疫、體液免疫(產(chǎn)生抗體)和誘發(fā)機體的自身免疫反應，引起或加重胃炎的形成。
由于Hp的感染，黏膜固有層出現(xiàn)大量單核細胞浸潤，上皮細胞被破壞與細菌的浸潤程度及細菌與細胞接觸的緊密程度成正比。當中性粒細胞出現(xiàn)時為炎癥活動的指標。表面黏液消失，細胞變性壞死，大量中性粒細胞穿過腺頸部進入腺窩，形成腺窩膿腫(管型)，使腺體的再生受到極大的影響。中性粒細胞浸潤明顯時，細菌與細胞的接觸率反減少，可能是免疫反應的結果，細菌表面被IgG包繞防止其與細胞的接觸。
2.遺傳因素 A型胃炎(胃體胃炎)的遺傳傾向Varis和Siurala做了大量的工作，他們發(fā)現(xiàn)惡性貧血的一級親屬胃體胃炎的發(fā)病率明顯高于一般人群，嚴重萎縮性胃炎發(fā)生的危險性是隨機人群的20倍。他們認為其中起作用的是一常染色體顯性遺傳基因。對胃竇胃炎的研究發(fā)現(xiàn)亦有家庭聚集現(xiàn)象。因此，人體的遺傳易感性在慢性胃炎發(fā)病中起著一定的作用。
3.年齡 臨床統(tǒng)計結果顯示慢性胃炎的發(fā)生與年齡呈顯著的正相關。年齡愈大，胃黏膜功能，“抵抗力”也愈差，容易受外界不利因素的影響而造成損傷。
4.吸煙 嚴重吸煙者胃炎的發(fā)生率可升高。Eward發(fā)現(xiàn)每天吸煙20支以上的人40%可發(fā)生胃黏膜炎癥。Oddson等的胃黏膜活檢檢查亦顯示這一聯(lián)系。
5.飲酒 Beaumont通過胃瘺病人最早觀察到酒精可使胃黏膜產(chǎn)生片狀潮紅，以后又通過胃鏡觀察也證實了這一點，但停止飲酒后即恢復。 Wood用盲目活檢法觀察慢性嗜酒者51例均有淺表性胃炎，但停止飲酒即恢復，若長期持續(xù)不停，可發(fā)展為慢性萎縮性胃炎。Palmer也發(fā)現(xiàn)飲酒的士兵有胃的淺表性炎癥，停飲3周后炎癥即可消失。Wolf通過1006例的調(diào)查未發(fā)現(xiàn)飲酒與胃炎有密切關系，有炎癥的病例多半年齡較大，所以除了酒精的因素之外認為年齡也是一個重要因素。動物實驗高濃度酒精可形成急性胃損傷但不能形成慢性胃炎，低濃度的酒精對胃黏膜不但無害反而有保護作用，推測低濃度的酒精可提高胃黏膜的前列腺素水平，前列腺素對胃黏膜有保護作用。我們的觀察材料提示慢性胃炎飲酒者也不多見。
6.食物刺激 各種佐料和刺激性食物可促進胃酸的分泌，但未能證明可引起慢性胃炎。
7.藥物 非甾體抗炎藥類(NSAIDs)如阿司匹林和保泰松可引起胃黏膜糜爛，糜爛愈合后可遺留有慢性胃炎。還有一些抗生素對胃黏膜亦有一定損害，但目前尚無證據(jù)說明長期服用可引起萎縮性胃炎。
8.缺鐵性貧血 很多事實說明缺鐵性貧血與萎縮性胃炎關系密切。Badanoch報道缺鐵性貧血50例，正常胃黏膜、淺表性胃炎及萎縮性胃炎各占14%、46%及40%。但是貧血引起胃炎的機理尚不明了。有些作者認為胃炎是原發(fā)病，因為胃炎胃酸低致使鐵不能吸收，或因胃炎出血以致形成貧血;另一種意見是先有貧血，因為身體內(nèi)鐵缺乏使胃黏膜更新率受影響容易發(fā)生炎癥。或因缺鐵致使含鐵酶系統(tǒng)缺乏，影響胃黏膜代謝，給鐵劑治療后可以恢復。更有人認為缺鐵性貧血是一個癥候群，其原因是多方面的，除以上所說的原因之外，還可與免疫和遺傳因素有關。
9.金屬接觸 鉛作業(yè)工作者胃潰瘍發(fā)病率高，根據(jù)作者對胃黏膜活組織檢查發(fā)現(xiàn)萎縮性胃炎發(fā)病率也增高。Polmer稱之為排泄性胃炎(excretion gastritis)。除鉛外很多重金屬如汞、碲、銅及鋅等對胃黏膜都有一定的損傷作用。
10.溫度 過冷過熱的食物或飲料或用于治療目的的冰水洗胃均可引起胃黏膜損傷。Hirai用46℃的食物長期喂養(yǎng)動物可引起胃炎。Roshitoshi給犬注射50～58℃的水300ml于胃內(nèi)，半年至少72次，有些犬可以引起胃黏膜炎癥。與此相反Perry等用冰凍或熱水灌喂動物，可產(chǎn)生急性炎癥，重者可造成死亡，存活者有1例長期無酸。Ewards等發(fā)現(xiàn)喝熱茶與胃炎有密切關系。長期熱損傷可能是造成慢性炎癥的一個因素。
11.放射 放射治療潰瘍病或其他腫瘤，可使胃黏膜損傷甚至萎縮。但不能解釋一般萎縮性胃炎的發(fā)病原因。
12.胃內(nèi)潴留 任何原因引起的長期胃內(nèi)潴留均可引起胃炎，常為胃竇部的淺表性炎癥，但也可以廣泛存在。
13.十二指腸液反流 對慢性胃炎病人作胃鏡檢查時，?？砂l(fā)現(xiàn)黏液池中有黃綠色膽汁，另外當幽門開放時可見膽汁逆流甚至向胃內(nèi)噴射。Siurula及Tawast曾在胃液中發(fā)現(xiàn)牛黃膽酸鈉及其他表面張力減低物質(zhì)。這些物質(zhì)正常存在于膽汁中，因膽汁反流進入胃內(nèi)，說明胃炎與膽汁有密切關系。也有人用99Tc標記的食物，觀察胃十二指腸反流情況，發(fā)現(xiàn)部分胃炎病人有反流。用0.01%的鵝去氧膽酸飼養(yǎng)小白鼠，每只25mg/d，即可造成慢性萎縮性胃炎，或用犬作成膽囊胃瘺也可以有同樣結果。Black證實膽汁可以破壞胃黏膜屏障因而發(fā)生胃炎，胃大部切除、胃腸吻合術后膽汁反流入胃，胃炎的發(fā)生率也增高。Lawson曾證實，十二指腸液的反流，特別是混有胰液時可形成溶血卵磷脂對胃黏膜屏障有破壞作用。故有人稱之為反流性胃炎。de Plessis并定出反流的病理診斷標準即：①上皮增生重者呈乳頭狀;②腺體萎縮——特別是幽門腺，腺窩延長;③胃體假幽門腺化生、杯狀細胞出現(xiàn);④炎癥細胞浸潤;⑤組織化學染色PAS物質(zhì)減少。臨床診斷很難掌握。作胃鏡時如發(fā)現(xiàn)胃液中含有黃綠色膽汁，甚至胃竇黏膜黃染可供臨床診斷參考，但需以下條件：①術前未用任何藥物;②病人合作、操作順利、無惡心;③未注入氣體。
14.免疫因素 近年來關于免疫與慢性特別萎縮性胃炎的關系報道較多。最初發(fā)現(xiàn)的是內(nèi)因子抗體(intrinsic factor antibody，IFA)，它分為兩型，I型IFA又稱阻斷抗體，能防止維生素B12與內(nèi)因子結合，以致B12不能吸收。此種抗體在惡性貧血病人陽性率高達60%，一般萎縮性胃炎病人陽性率則很低，Strikland報道70例萎縮性胃炎IFA陽性者僅9例，Ⅱ型IFA也稱結合抗體，能與內(nèi)因子-B12復合物結合阻礙其吸收。這型抗體在惡性貧血病人陽性率為30%。兩型抗體雖均能妨礙B12吸收，但以胃液中的抗體作用最強，血中抗體作用弱。如兩種抗體同時存在則作用更強。
以往認為惡性貧血系因缺內(nèi)因子造成，實際是黏膜萎縮、IFA陽性，阻滯B12吸收的結果。
其次是PCA，1963年Irvin首次報道，在惡性貧血病人的血清及胃勻漿中存在PCA。最高陽性率可達90%，一般萎縮性胃炎在20%～60%。本院資料為11%。全胃切除后4～6個月PCA滴度下降甚至消失。
甲狀腺病、糖尿病及缺鐵性貧血等也可以陽性。
1979年Vandelli在B型萎縮性胃炎病人發(fā)現(xiàn)胃泌素分泌細胞抗體(GCA)，106例中8例陽性;A型35例無1例陽性。惡性貧血51例全部陰性(多合并A型萎縮性胃炎)，其他自身免疫病121例有2例陽性，作為對照的輸血員115例全部陰性。此外還發(fā)現(xiàn)細胞介導免疫，用各種免疫指標如淋巴細胞轉(zhuǎn)化、巨噬細胞移動抑制、各種皮膚試驗及腫瘤細胞殺傷試驗等均證實有細胞免疫存在。動物試驗細胞免疫現(xiàn)象與胃黏膜病變同時發(fā)生。而自身免疫抗體則須在病變發(fā)生后4～8周始能出現(xiàn)。因而認為細胞免疫比體液免疫在解釋發(fā)病機制上更為重要。
給各種動物包括大鼠、兔、狗及猴等注射同種或異種胃液、胃黏膜勻漿、PCA或IFA，動物胃黏膜可以發(fā)生萎縮性病變。4～8周后PCA呈陽性反應，胃酸分泌低下但無明顯的炎性細胞浸潤。
Glass曾提出免疫反應損傷胃黏膜的假說。各種有害因素造成胃黏膜損傷，釋放抗原并致敏免疫細胞引起免疫反應;然后圓形細胞趨向抗原產(chǎn)生抗體即PCA，PCA在壁細胞內(nèi)形成抗原抗體復合物使壁細胞受損。因為細胞的不斷破壞抗原不斷釋放于是抗體也就不斷產(chǎn)生，致使炎癥慢性化。如果反應持續(xù)進行最終因胃黏膜萎縮(胃萎縮)抗原消耗殆盡，免疫反應也就終止。因細胞更新率低下隨之產(chǎn)生腸上皮化生及假幽門腺化生。
15.其他細菌、病毒感染 各種急性傳染病可引起急性胃炎、慢性傳染病如肝炎和結核對胃的影響也引起了人們的注意。慢性肝病患者常有慢性胃炎的癥狀和體征，胃黏膜組化染色也證實在乙肝病人胃黏膜內(nèi)有乙肝病毒的抗原抗體復合物。1954年Palmer也曾懷疑慢性胃炎與肝炎有關，但對160例肝炎病人進行胃黏膜活組織檢查、限于當時條件未能證實。此外，其他病毒感染如單純皰疹病毒感染也與胃炎有關。
根據(jù)以上事實不難看出慢性胃炎是由于各種有害因素作用于易感人體而形成。雖然病因不同而病理過程可能相似，由輕到重，由淺表到萎縮。淺表性胃炎的炎癥細胞浸潤腺頸部較多，病理上可見到炎癥細胞穿過腺頸部。作者認為此一病理改變在胃炎發(fā)展的病理過程中具有重要意義。腺頸部是腺體的生發(fā)中心，炎癥引起腺頸部細胞的破壞，細胞更新率下降。導致腺體不可逆的改變，最終形成萎縮性胃炎。因此，萎縮性胃炎可以看作是各種因素引起胃黏膜病變的最后結局。