慢性胃炎

(一)發(fā)病原因
現(xiàn)已明確Hp感染為慢性胃炎的最主要的病因，有人將其稱為Hp相關(guān)性胃炎。但其他物理性、化學(xué)性及生物性有害因素長(zhǎng)期反復(fù)作用于易感人體也可引起本病。病因持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)生即可形成慢性病變。在芬蘭農(nóng)村用隨機(jī)抽樣的方法作胃黏膜檢查，證實(shí)慢性萎縮性胃炎是一種慢性進(jìn)行性病變，先有淺表性炎癥最后變?yōu)椴豢赡娴奈s性炎癥。從臨床觀察也有證據(jù)說(shuō)明這一問(wèn)題。青年人多為淺表性胃炎，老年人多為萎縮性胃炎;淺表性胃炎與萎縮性胃炎又常同時(shí)存在于同一個(gè)病人;另外回顧性胃黏膜活組織檢查，也發(fā)現(xiàn)一部分淺表性胃炎數(shù)年之后可變?yōu)槲s性胃炎。目前認(rèn)為慢性胃炎是由多種因素作用造成。
1.幽門螺桿菌感染　1982年Marshall和Warren首先分離出一種微嗜氧，觸酶陽(yáng)性，具有尿素酶活性的革蘭陰性螺旋菌，3μm×0.5μm大小，呈彎曲狀或S字形，一端有2～6根帶鞘鞭毛。活動(dòng)性胃炎95%有此種細(xì)菌感染，起初命名為彎曲菌樣微生物(CLO)，以后又更名為幽門彎曲菌(pylobacter pylori)，1989年根據(jù)其生化和形態(tài)學(xué)特點(diǎn)再次更名為幽門螺桿菌(圖1)。我們通過(guò)臨床研究證實(shí)Hp在慢性活動(dòng)性胃炎的檢出率達(dá)98%～100%，說(shuō)明了慢性胃炎，尤其是慢性活動(dòng)性胃炎與Hp的感染關(guān)系密切。1985年Marshall，1987年Morris二人自己作為志愿者口服Hp引起急性胃炎，經(jīng)抗生素治療痊愈。1987年Lam bert用乳豬成功的建立Hp的胃炎的動(dòng)物模型。至此Hp已基本符合Koch提出的關(guān)于病原菌的標(biāo)準(zhǔn)。
Hp引起胃炎的主要機(jī)制有以下幾個(gè)方面：
(1)Hp呈螺旋形，具有鞭毛結(jié)構(gòu)，可在黏液層中自由泳動(dòng)。
(2)Hp在黏液上具有靶位，可與上皮細(xì)胞及黏液的糖蛋白和糖脂靶位結(jié)合。
(3)與黏膜細(xì)胞緊密接觸，可與上皮細(xì)胞“接觸墊座”(attachment pedestal)樣結(jié)構(gòu)，而使微絨毛脫落，細(xì)胞骨架破壞。
(4)產(chǎn)生多種酶及代謝產(chǎn)物，如尿素酶及其產(chǎn)物氨，過(guò)氧化物歧化酶，蛋白溶解酶，磷脂酶A2和C。我們的實(shí)驗(yàn)證實(shí)Hp陽(yáng)性個(gè)體胃黏膜和胃液氨明顯高于Hp陰性個(gè)體，說(shuō)明尿素酶在胃內(nèi)水解大量尿素產(chǎn)生大量氨，而氨在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)可造成顯著的胃黏膜損害。
(5)細(xì)胞毒素(cytotoxin)可引起細(xì)胞的空泡變性。
(6)Hp感染后引起胃上皮細(xì)胞釋放IL-1、8等細(xì)胞因子和TNF2等因子，引起中性粒細(xì)胞從血管內(nèi)移行到胃上皮處并被激活，它可以釋放代謝產(chǎn)物和蛋白溶解酶，使胃黏膜損害。同時(shí)它還可以引起單核細(xì)胞、嗜堿性細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞等激活，進(jìn)一步加重胃黏膜的損害。
(7)免疫反應(yīng)：Hp感染后可以通過(guò)細(xì)胞免疫、體液免疫(產(chǎn)生抗體)和誘發(fā)機(jī)體的自身免疫反應(yīng)，引起或加重胃炎的形成。
由于Hp的感染，黏膜固有層出現(xiàn)大量單核細(xì)胞浸潤(rùn)，上皮細(xì)胞被破壞與細(xì)菌的浸潤(rùn)程度及細(xì)菌與細(xì)胞接觸的緊密程度成正比。當(dāng)中性粒細(xì)胞出現(xiàn)時(shí)為炎癥活動(dòng)的指標(biāo)。表面黏液消失，細(xì)胞變性壞死，大量中性粒細(xì)胞穿過(guò)腺頸部進(jìn)入腺窩，形成腺窩膿腫(管型)，使腺體的再生受到極大的影響。中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)明顯時(shí)，細(xì)菌與細(xì)胞的接觸率反減少，可能是免疫反應(yīng)的結(jié)果，細(xì)菌表面被IgG包繞防止其與細(xì)胞的接觸。
2.遺傳因素 A型胃炎(胃體胃炎)的遺傳傾向Varis和Siurala做了大量的工作，他們發(fā)現(xiàn)惡性貧血的一級(jí)親屬胃體胃炎的發(fā)病率明顯高于一般人群，嚴(yán)重萎縮性胃炎發(fā)生的危險(xiǎn)性是隨機(jī)人群的20倍。他們認(rèn)為其中起作用的是一常染色體顯性遺傳基因。對(duì)胃竇胃炎的研究發(fā)現(xiàn)亦有家庭聚集現(xiàn)象。因此，人體的遺傳易感性在慢性胃炎發(fā)病中起著一定的作用。
3.年齡 臨床統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示慢性胃炎的發(fā)生與年齡呈顯著的正相關(guān)。年齡愈大，胃黏膜功能，“抵抗力”也愈差，容易受外界不利因素的影響而造成損傷。
4.吸煙 嚴(yán)重吸煙者胃炎的發(fā)生率可升高。Eward發(fā)現(xiàn)每天吸煙20支以上的人40%可發(fā)生胃黏膜炎癥。Oddson等的胃黏膜活檢檢查亦顯示這一聯(lián)系。
5.飲酒 Beaumont通過(guò)胃瘺病人最早觀察到酒精可使胃黏膜產(chǎn)生片狀潮紅，以后又通過(guò)胃鏡觀察也證實(shí)了這一點(diǎn)，但停止飲酒后即恢復(fù)。 Wood用盲目活檢法觀察慢性嗜酒者51例均有淺表性胃炎，但停止飲酒即恢復(fù)，若長(zhǎng)期持續(xù)不停，可發(fā)展為慢性萎縮性胃炎。Palmer也發(fā)現(xiàn)飲酒的士兵有胃的淺表性炎癥，停飲3周后炎癥即可消失。Wolf通過(guò)1006例的調(diào)查未發(fā)現(xiàn)飲酒與胃炎有密切關(guān)系，有炎癥的病例多半年齡較大，所以除了酒精的因素之外認(rèn)為年齡也是一個(gè)重要因素。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)高濃度酒精可形成急性胃損傷但不能形成慢性胃炎，低濃度的酒精對(duì)胃黏膜不但無(wú)害反而有保護(hù)作用，推測(cè)低濃度的酒精可提高胃黏膜的前列腺素水平，前列腺素對(duì)胃黏膜有保護(hù)作用。我們的觀察材料提示慢性胃炎飲酒者也不多見(jiàn)。
6.食物刺激 各種佐料和刺激性食物可促進(jìn)胃酸的分泌，但未能證明可引起慢性胃炎。
7.藥物 非甾體抗炎藥類(NSAIDs)如阿司匹林和保泰松可引起胃黏膜糜爛，糜爛愈合后可遺留有慢性胃炎。還有一些抗生素對(duì)胃黏膜亦有一定損害，但目前尚無(wú)證據(jù)說(shuō)明長(zhǎng)期服用可引起萎縮性胃炎。
8.缺鐵性貧血 很多事實(shí)說(shuō)明缺鐵性貧血與萎縮性胃炎關(guān)系密切。Badanoch報(bào)道缺鐵性貧血50例，正常胃黏膜、淺表性胃炎及萎縮性胃炎各占14%、46%及40%。但是貧血引起胃炎的機(jī)理尚不明了。有些作者認(rèn)為胃炎是原發(fā)病，因?yàn)槲秆孜杆岬椭率硅F不能吸收，或因胃炎出血以致形成貧血;另一種意見(jiàn)是先有貧血，因?yàn)樯眢w內(nèi)鐵缺乏使胃黏膜更新率受影響容易發(fā)生炎癥?；蛞蛉辫F致使含鐵酶系統(tǒng)缺乏，影響胃黏膜代謝，給鐵劑治療后可以恢復(fù)。更有人認(rèn)為缺鐵性貧血是一個(gè)癥候群，其原因是多方面的，除以上所說(shuō)的原因之外，還可與免疫和遺傳因素有關(guān)。
9.金屬接觸 鉛作業(yè)工作者胃潰瘍發(fā)病率高，根據(jù)作者對(duì)胃黏膜活組織檢查發(fā)現(xiàn)萎縮性胃炎發(fā)病率也增高。Polmer稱之為排泄性胃炎(excretion gastritis)。除鉛外很多重金屬如汞、碲、銅及鋅等對(duì)胃黏膜都有一定的損傷作用。
10.溫度 過(guò)冷過(guò)熱的食物或飲料或用于治療目的的冰水洗胃均可引起胃黏膜損傷。Hirai用46℃的食物長(zhǎng)期喂養(yǎng)動(dòng)物可引起胃炎。Roshitoshi給犬注射50～58℃的水300ml于胃內(nèi)，半年至少72次，有些犬可以引起胃黏膜炎癥。與此相反Perry等用冰凍或熱水灌喂動(dòng)物，可產(chǎn)生急性炎癥，重者可造成死亡，存活者有1例長(zhǎng)期無(wú)酸。Ewards等發(fā)現(xiàn)喝熱茶與胃炎有密切關(guān)系。長(zhǎng)期熱損傷可能是造成慢性炎癥的一個(gè)因素。
11.放射 放射治療潰瘍病或其他腫瘤，可使胃黏膜損傷甚至萎縮。但不能解釋一般萎縮性胃炎的發(fā)病原因。
12.胃內(nèi)潴留 任何原因引起的長(zhǎng)期胃內(nèi)潴留均可引起胃炎，常為胃竇部的淺表性炎癥，但也可以廣泛存在。
13.十二指腸液反流 對(duì)慢性胃炎病人作胃鏡檢查時(shí)，?？砂l(fā)現(xiàn)黏液池中有黃綠色膽汁，另外當(dāng)幽門開(kāi)放時(shí)可見(jiàn)膽汁逆流甚至向胃內(nèi)噴射。Siurula及Tawast曾在胃液中發(fā)現(xiàn)牛黃膽酸鈉及其他表面張力減低物質(zhì)。這些物質(zhì)正常存在于膽汁中，因膽汁反流進(jìn)入胃內(nèi)，說(shuō)明胃炎與膽汁有密切關(guān)系。也有人用99Tc標(biāo)記的食物，觀察胃十二指腸反流情況，發(fā)現(xiàn)部分胃炎病人有反流。用0.01%的鵝去氧膽酸飼養(yǎng)小白鼠，每只25mg/d，即可造成慢性萎縮性胃炎，或用犬作成膽囊胃瘺也可以有同樣結(jié)果。Black證實(shí)膽汁可以破壞胃黏膜屏障因而發(fā)生胃炎，胃大部切除、胃腸吻合術(shù)后膽汁反流入胃，胃炎的發(fā)生率也增高。Lawson曾證實(shí)，十二指腸液的反流，特別是混有胰液時(shí)可形成溶血卵磷脂對(duì)胃黏膜屏障有破壞作用。故有人稱之為反流性胃炎。de Plessis并定出反流的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)即：①上皮增生重者呈乳頭狀;②腺體萎縮——特別是幽門腺，腺窩延長(zhǎng);③胃體假幽門腺化生、杯狀細(xì)胞出現(xiàn);④炎癥細(xì)胞浸潤(rùn);⑤組織化學(xué)染色PAS物質(zhì)減少。臨床診斷很難掌握。作胃鏡時(shí)如發(fā)現(xiàn)胃液中含有黃綠色膽汁，甚至胃竇黏膜黃染可供臨床診斷參考，但需以下條件：①術(shù)前未用任何藥物;②病人合作、操作順利、無(wú)惡心;③未注入氣體。
14.免疫因素 近年來(lái)關(guān)于免疫與慢性特別萎縮性胃炎的關(guān)系報(bào)道較多。最初發(fā)現(xiàn)的是內(nèi)因子抗體(intrinsic factor antibody，IFA)，它分為兩型，I型IFA又稱阻斷抗體，能防止維生素B12與內(nèi)因子結(jié)合，以致B12不能吸收。此種抗體在惡性貧血病人陽(yáng)性率高達(dá)60%，一般萎縮性胃炎病人陽(yáng)性率則很低，Strikland報(bào)道70例萎縮性胃炎IFA陽(yáng)性者僅9例，Ⅱ型IFA也稱結(jié)合抗體，能與內(nèi)因子-B12復(fù)合物結(jié)合阻礙其吸收。這型抗體在惡性貧血病人陽(yáng)性率為30%。兩型抗體雖均能妨礙B12吸收，但以胃液中的抗體作用最強(qiáng)，血中抗體作用弱。如兩種抗體同時(shí)存在則作用更強(qiáng)。
以往認(rèn)為惡性貧血系因缺內(nèi)因子造成，實(shí)際是黏膜萎縮、IFA陽(yáng)性，阻滯B12吸收的結(jié)果。
其次是PCA，1963年Irvin首次報(bào)道，在惡性貧血病人的血清及胃勻漿中存在PCA。最高陽(yáng)性率可達(dá)90%，一般萎縮性胃炎在20%～60%。本院資料為11%。全胃切除后4～6個(gè)月PCA滴度下降甚至消失。
甲狀腺病、糖尿病及缺鐵性貧血等也可以陽(yáng)性。
1979年Vandelli在B型萎縮性胃炎病人發(fā)現(xiàn)胃泌素分泌細(xì)胞抗體(GCA)，106例中8例陽(yáng)性;A型35例無(wú)1例陽(yáng)性。惡性貧血51例全部陰性(多合并A型萎縮性胃炎)，其他自身免疫病121例有2例陽(yáng)性，作為對(duì)照的輸血員115例全部陰性。此外還發(fā)現(xiàn)細(xì)胞介導(dǎo)免疫，用各種免疫指標(biāo)如淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化、巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制、各種皮膚試驗(yàn)及腫瘤細(xì)胞殺傷試驗(yàn)等均證實(shí)有細(xì)胞免疫存在。動(dòng)物試驗(yàn)細(xì)胞免疫現(xiàn)象與胃黏膜病變同時(shí)發(fā)生。而自身免疫抗體則須在病變發(fā)生后4～8周始能出現(xiàn)。因而認(rèn)為細(xì)胞免疫比體液免疫在解釋發(fā)病機(jī)制上更為重要。
給各種動(dòng)物包括大鼠、兔、狗及猴等注射同種或異種胃液、胃黏膜勻漿、PCA或IFA，動(dòng)物胃黏膜可以發(fā)生萎縮性病變。4～8周后PCA呈陽(yáng)性反應(yīng)，胃酸分泌低下但無(wú)明顯的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。
Glass曾提出免疫反應(yīng)損傷胃黏膜的假說(shuō)。各種有害因素造成胃黏膜損傷，釋放抗原并致敏免疫細(xì)胞引起免疫反應(yīng);然后圓形細(xì)胞趨向抗原產(chǎn)生抗體即PCA，PCA在壁細(xì)胞內(nèi)形成抗原抗體復(fù)合物使壁細(xì)胞受損。因?yàn)榧?xì)胞的不斷破壞抗原不斷釋放于是抗體也就不斷產(chǎn)生，致使炎癥慢性化。如果反應(yīng)持續(xù)進(jìn)行最終因胃黏膜萎縮(胃萎縮)抗原消耗殆盡，免疫反應(yīng)也就終止。因細(xì)胞更新率低下隨之產(chǎn)生腸上皮化生及假幽門腺化生。
15.其他細(xì)菌、病毒感染 各種急性傳染病可引起急性胃炎、慢性傳染病如肝炎和結(jié)核對(duì)胃的影響也引起了人們的注意。慢性肝病患者常有慢性胃炎的癥狀和體征，胃黏膜組化染色也證實(shí)在乙肝病人胃黏膜內(nèi)有乙肝病毒的抗原抗體復(fù)合物。1954年P(guān)almer也曾懷疑慢性胃炎與肝炎有關(guān)，但對(duì)160例肝炎病人進(jìn)行胃黏膜活組織檢查、限于當(dāng)時(shí)條件未能證實(shí)。此外，其他病毒感染如單純皰疹病毒感染也與胃炎有關(guān)。
根據(jù)以上事實(shí)不難看出慢性胃炎是由于各種有害因素作用于易感人體而形成。雖然病因不同而病理過(guò)程可能相似，由輕到重，由淺表到萎縮。淺表性胃炎的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)腺頸部較多，病理上可見(jiàn)到炎癥細(xì)胞穿過(guò)腺頸部。作者認(rèn)為此一病理改變?cè)谖秆装l(fā)展的病理過(guò)程中具有重要意義。腺頸部是腺體的生發(fā)中心，炎癥引起腺頸部細(xì)胞的破壞，細(xì)胞更新率下降。導(dǎo)致腺體不可逆的改變，最終形成萎縮性胃炎。因此，萎縮性胃炎可以看作是各種因素引起胃黏膜病變的最后結(jié)局。