小腸損傷

(一)發(fā)病原因
小腸損傷是由直接暴力和間接暴力所致，主要見于腹部鈍器傷、由高處墜落或突然減速等造成的空回腸破裂。一般認(rèn)為破裂好發(fā)部位在近段空腸距Treitz韌帶50cm以內(nèi)和末段回腸距回盲部50cm以內(nèi)。外傷性損害一般可分為閉合性腸損傷、開放性腸損傷和醫(yī)源性腸損傷。
1.閉合性腸損傷 依據(jù)暴力作用原理不同，可以分為4種情況。
(1)直接暴力致傷：腰骶椎生理前曲較其他脊椎更接近腹壁，直接暴力作用于腹壁并向腰骶椎方向傳導(dǎo)致使小腸或包括系膜受到傷害。在強(qiáng)大的外力直接作用下，腸管被擠壓于腹壁與脊柱或骶骨岬之間造成小腸的挫裂傷，嚴(yán)重的可直接切斷小腸。來自于臍周圍正中部位的損傷多傷及空回腸，有時(shí)伴有腸系膜的斷裂、挫傷、出血，稍偏于體軸的外力可同時(shí)合并有肝、脾、腎臟、結(jié)腸的損傷。腹部受到大面積暴力作用時(shí)，能因十二指腸空腸曲和回腸下段同時(shí)關(guān)閉，使空腸上段形成閉袢，腸腔內(nèi)的壓力驟增而破裂。這種損傷常發(fā)生在飽餐后，破裂穿孔多發(fā)生在遠(yuǎn)離受暴力擠壓部位腸內(nèi)容充盈腸段的小腸側(cè)壁。
(2)側(cè)方暴力致傷：外力也可以沿體軸斜切的方向作用于腹部，使腸管連同系膜向一側(cè)迅速移動(dòng)，當(dāng)移動(dòng)的范圍超過固定腸管系膜或韌帶的承受能力時(shí)，就可能造成腸管自附著處的撕裂，好發(fā)部位常見于空腸起始部靠近Treitz韌帶附近或被腹膜反折固定的回腸末端。依同樣道理，這種損傷也可發(fā)生在腹腔炎性病變、腹部手術(shù)或接受過腹腔內(nèi)用藥等造成腹腔內(nèi)病理性粘連，腸管與腹壁或周圍組織、器官固定處附近。來自于側(cè)方暴力也可以造成一段局部腸管內(nèi)的壓力驟增，原已充盈脹氣的腸管來不及疏散外力或在曲折充盈的腸袢間一時(shí)沒有回轉(zhuǎn)的余地，當(dāng)腸腔內(nèi)流體壓力急劇增高時(shí)則可在遠(yuǎn)離外力作用處的腸管側(cè)壁系膜血管斜行穿入部造成腸管的爆裂或發(fā)生小的穿孔，直徑一般為0.5cm，周圍的腸壁與系膜均正常，這種損傷容易被探查時(shí)遺漏。
(3)間接暴力致傷：多發(fā)生在對抗腸管慣性運(yùn)動(dòng)的受力機(jī)制下，當(dāng)患者由高處墜落、跌傷、驟停時(shí)腸管或系膜抗御不了這種位置突然改變所施與的壓力，通過傳導(dǎo)造成小腸斷裂或撕裂。這種傷害多發(fā)生在小腸兩端固定處，如附著于后腹壁的空回腸兩端附近和游離度最大的空回腸交接部位。多見于含有大量食糜、處于充盈狀態(tài)的小腸。
(4)自身肌肉強(qiáng)烈收縮致傷：用力不當(dāng)造成身體突然后仰使腹部肌肉強(qiáng)烈收縮，腹內(nèi)壓力升高導(dǎo)致小腸或系膜撕裂，也有的是腹肌收縮對抗了腸管正常的運(yùn)動(dòng)所致。腹肌自身強(qiáng)烈收縮造成小腸破裂的情況較少見，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院曾收治1例76歲高齡男性患者，因用雙手與他人協(xié)同抬提重物，其后逐漸出現(xiàn)腹痛和腹膜刺激征，手術(shù)證實(shí)在距回盲部150cm處有0.5cm回腸破裂、黏膜外翻。
2.開放性腸損傷 主要為銳器致傷，如彈傷、彈片或彈珠傷、銳器傷。開放性小腸損傷必須有異物進(jìn)入或經(jīng)過腹腔，有可能是單次單創(chuàng)口受傷也可能多次多創(chuàng)口受傷，受損害的腸管可以遠(yuǎn)離創(chuàng)口部位，?？稍斐啥喟l(fā)的腸破裂或復(fù)合性損傷。
3.醫(yī)源性腸損傷 醫(yī)療中的小腸損傷也時(shí)有發(fā)生，常見的原因如手術(shù)分離粘連時(shí)無意間損傷腸管，腹腔穿刺時(shí)刺傷脹氣或高度充盈的腸管，內(nèi)鏡操作的意外損傷，以及施行人工流產(chǎn)手術(shù)時(shí)誤傷小腸發(fā)生腸穿孔或腸破裂等，也有時(shí)損傷空回腸血管形成血腫等。
(二)發(fā)病機(jī)制
小腸損傷的病理改變決定于小腸的受力程度和部位以及有無合并損傷等。
1.閉合性腸損傷 閉合性腸損傷的病理表現(xiàn)為腸壁的挫傷、血腫和破裂。輕微的腸壁挫傷時(shí)，受傷的腸管僅有局部充血、水腫，腸壁的組織連續(xù)性沒有受到破壞，血液供應(yīng)尚好多能自行愈合。嚴(yán)重的挫傷可使受傷的腸黏膜失去應(yīng)有的完整性，局部缺血的范圍超過側(cè)支循環(huán)代償?shù)某潭龋罱K將發(fā)展為潰瘍、腸壁壞死出現(xiàn)穿孔、腸內(nèi)容物和細(xì)菌可自穿孔的腸壁進(jìn)入腹腔引起腹膜炎，挫傷的腸壁愈合后也可能形成腸管的瘢痕性狹窄。
腸壁裂傷后的病理改變隨損傷深度和范圍不同而異。對于沒有損害到肌層的單純性黏膜裂傷和范圍不大的單純性漿膜層裂傷，能依靠機(jī)體自身的修復(fù)能力使損傷愈合，不發(fā)生明顯的臨床癥狀也無后遺癥。損害到漿肌層的裂傷可有明顯滲血和炎癥改變，甚至在損傷部發(fā)生腸破裂。若黏膜裂傷累及黏膜下血管可在局部出血的基礎(chǔ)上造成感染及腸穿孔。因此對較重的腸壁裂傷盡管早期沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，為防止其隱患的存在還必須強(qiáng)調(diào)治療上的主動(dòng)性。
空回腸在腹腔中較其他器官游離，發(fā)生血管損傷造成血腫的機(jī)會(huì)相對較少，但空腸上段及回腸末段的腸管較為固定、系膜短、缺乏緩沖能力，受到外力直接作用后可損傷腸系膜上動(dòng)靜脈或腸系膜下動(dòng)靜脈及其分支血管，形成血腫塊，對腸壁的威脅嚴(yán)重。少量持續(xù)出血可沿腸間蔓延發(fā)展成較大血腫影響腸管的血運(yùn)。血腫發(fā)展到一定程度可突破漿膜或黏膜，嚴(yán)重的可出現(xiàn)失血性休克或死亡。在血腫的基礎(chǔ)上可發(fā)生繼發(fā)的腸潰瘍、穿孔、腹腔膿腫、腹膜炎等。
2.開放性腸損傷 開放性腸損傷的特點(diǎn)是腹壁和腸管同時(shí)受傷，有時(shí)可見腸內(nèi)容物經(jīng)由腹壁傷口流出。在處理腹腔異物時(shí)必須注意尋找異物相對腸壁的出口和入口，多數(shù)傷口為對口性。槍彈傷的彈道可以在腸腔內(nèi)潛行一段距離，致使在腸管表面兩個(gè)破裂口的距離較遠(yuǎn)。大的彈片損傷范圍局限，鋼珠彈可能造成數(shù)量多達(dá)幾十處的腸管損傷，破裂口小、分布面廣容易被遺漏。當(dāng)損傷的軌跡與腸管呈切線方向、穿透物恰巧停留在腸腔內(nèi)或損傷的力度未能達(dá)到腸壁的另一側(cè)時(shí)可能只有一個(gè)破裂口。
開放性小腸損傷的病理改變主要為腹膜炎。小的穿孔僅有極少量的腸內(nèi)容進(jìn)入腹腔，除了局部的腹膜炎以外缺乏其他癥狀。小腸損傷破裂較大，或來院就診的時(shí)間稍晚，可經(jīng)腹壁開放創(chuàng)口內(nèi)流出胃腸道內(nèi)容物或溢出氣體，更嚴(yán)重的損傷可能經(jīng)由腹壁創(chuàng)口流出血液或受損的腸管、網(wǎng)膜等組織。