大便失禁

(一)發(fā)病原因
1.肛門先天性發(fā)育畸形
(1)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育缺陷：先天性腰骶部脊膜膨出或脊椎裂可伴肛門失禁。病人外括約肌和恥骨直腸肌失去正常神經(jīng)支配，無收縮功能，處于弛緩狀態(tài)。且由于感覺和運動系統(tǒng)均受影響，直腸黏膜在糞便充盈時缺乏膨脹感，不能引起便意及發(fā)動排便動作，直腸內(nèi)糞便隨時排出。此種病兒往往伴有尿失禁。
(2)肛門直腸畸形：肛門直腸本身及盆腔結(jié)構(gòu)均發(fā)生改變，且直腸盲端越高，改變越明顯，越復(fù)雜。高位畸形時直腸盲端位于盆膈之上，恥骨直腸肌短縮，明顯向前上方移位;內(nèi)括約肌缺如或僅處于雛形狀態(tài);外括約肌多處于松散狀態(tài)，其間充滿脂肪組織，肌纖維走行異常紊亂。有作者隨訪225例肛門直腸畸形術(shù)后病兒，80例(35.5%)有不同程度的污便或失禁，畸形位置越高，失禁發(fā)生率也越高。其病因主要與畸形伴有感覺和運動神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)的缺陷有關(guān)，也與手術(shù)損傷、手術(shù)錯誤有明顯關(guān)系。過去治療高位畸形行腹會陰肛門成形術(shù)時，直腸未通過恥骨直腸肌環(huán)，而在其后面下降。肛門直腸畸形，特別是高位畸形伴有骶骨畸形，致神經(jīng)功能缺陷者也不少見，據(jù)Jiehioiiikhh分析，術(shù)后肛門失禁者約10%屬此原因。中、低位畸形術(shù)后的肛門失禁，主要原因為手術(shù)損傷、感染等因素。如泄殖腔畸形，主要為女嬰的直腸肛管、尿道、陰道共合一穴，以及高位無肛嬰兒術(shù)后常有大便失禁。先天性癡呆、腦脊膜膨出、多發(fā)性硬皮病等均可發(fā)生大便失禁。
2.外傷 由于外傷損傷了肛管直腸環(huán)，使括約肌失去了括約功能而至大便失禁。如刺傷、割傷、灼傷、凍傷及撕裂傷(主要為產(chǎn)婦分娩時的會陰撕裂)，以及肛管直腸手術(shù)的損傷，如肛瘺、痔、直腸脫垂、直腸癌等手術(shù)損傷了肛門括約肌致大便失禁。
3.神經(jīng)系統(tǒng)病變 多見于腦外傷、腦腫瘤、腦梗死、脊髓腫瘤、脊髓結(jié)核、馬尾神經(jīng)損傷等均可導(dǎo)致大便失禁。
4.肛管直腸疾病 最常見的是肛管直腸腫瘤;如直腸癌、肛管癌，克羅恩病侵犯到肛管直腸并累及到肛門括約肌時，或潰瘍性結(jié)腸炎長期腹瀉引起肛管炎時，或直腸脫垂引起的肛門松弛，以及肛周的嚴(yán)重瘢痕影響到肛門括約肌，使肛門閉鎖不全時均可引起大便失禁。
(二)發(fā)病機制
1.病理生理 排便是一個由人體多個系統(tǒng)共同參與協(xié)調(diào)而統(tǒng)一的過程。糞便到達(dá)直腸，首先直腸要有一定的順應(yīng)性，接納糞便，正常為250ml，直腸內(nèi)容物達(dá)到一定量后，刺激直腸感受器，通過傳入神經(jīng)纖維傳入中樞，然后再經(jīng)過傳出神經(jīng)纖維到達(dá)外括約肌及肛提肌。中樞判定條件許可，此時外括約肌松弛，腹內(nèi)壓增高完成排便。由于某種原因不允許排便時，則外括約肌通過隨意性收縮壓迫內(nèi)括約肌，使內(nèi)括約肌逆向反射性抑制直腸收縮，從而直腸擴張，容積增大，或通過直腸的逆蠕動將糞便推回乙狀結(jié)腸，便意消失。此種由外括約肌隨意收縮刺激內(nèi)括約肌的逆向抑制直腸收縮稱隨意性抑制作用。排便是一個十分復(fù)雜的過程，任何一個環(huán)節(jié)受到損害均可造成大便失禁。如直腸的順應(yīng)性過低可導(dǎo)致大便次數(shù)嚴(yán)重增多，甚至大便失禁，順應(yīng)性過高，可致直腸容積增大，患者出現(xiàn)便秘。如隨意性抑制作用降低亦可出現(xiàn)大便失禁，以及直腸感受器的異常，或外括約肌損傷均可出現(xiàn)大便失禁?？傊蟊闶Ы脑蜉^多，還待進(jìn)一步探討。
2.分類
(1)按程度分類：根據(jù)大便失禁的不同程度：可分為完全性和不完全性肛門失禁2種。①不完全性肛門失禁：稀大便及氣體不能控制，但干大便可以控制。②完全性肛門失禁：干大便、稀便和氣體均不能控制。
(2) 按性質(zhì)分類：根據(jù)肛門失禁的性質(zhì)，分為感覺性失禁和運動性失禁。①感覺性肛門失禁：肛管括約肌的形態(tài)正常，但直腸下段感覺缺失，如脊髓或大腦中樞神經(jīng)功能障礙而致的肛門失禁;或因直腸順應(yīng)性過低、大便次數(shù)嚴(yán)重增多所引起的肛門失禁。②運動性肛門失禁：主要為肛管外括約肌的損傷破壞了肛管直腸環(huán)，導(dǎo)致患者不能隨意控制大便而致的肛門失禁。