煙霧病

(一)發(fā)病原因
雖然以前有學(xué)者發(fā)現(xiàn)個(gè)別家族中母子或兄妹，或?qū)\生姐妹有類似疾病，考慮與先天因素有關(guān)。但目前根據(jù)臨床、病理、免疫及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究可以認(rèn)為本病是一組后天獲得性閉塞性腦血管病。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道多種疾病均可引起本病，但最多見的是原發(fā)于腦底動(dòng)脈的閉塞性腦血管病。
目前有關(guān)此病的病因尚不完全清楚，并且各個(gè)學(xué)者對(duì)此病的觀點(diǎn)也不一致，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為煙霧病由先天和后天因素在內(nèi)的各種因素引起，或在原有特殊遺傳素質(zhì)基礎(chǔ)上由后天因素作用促發(fā)而成的腦血管病。概括起來(lái)有以下兩種觀點(diǎn)：
1.先天性腦血管畸形 認(rèn)為此病是先天性腦血管畸形的根據(jù)有：
(1)腦底畸形血管團(tuán)不見于正常造影片，屬于異常血管。
(2)此病以兒童為多見，且無(wú)明確的病因可尋。
(3)有些病例合并其他先天性腦血管病，如腦動(dòng)脈瘤或腦血管畸形。
(4)有報(bào)道此病具有家族性，鈴木二郎于1983年報(bào)道此病在日本人7%有家族史，鳴海新還報(bào)道了一個(gè)血族結(jié)婚的家族中有1兄2妹3人發(fā)病，歐洲也有家族史報(bào)道，并在一對(duì)孿生子中發(fā)生此病。故認(rèn)為有遺傳傾向。
(5)所表現(xiàn)的異常血管網(wǎng)與胚胎6周時(shí)胎兒腦血管形成過(guò)程的階段相似。
(6)腦血管造影及尸解表明頸內(nèi)動(dòng)脈呈均勻地狹窄，無(wú)節(jié)段性狹窄等表現(xiàn)。
國(guó)內(nèi)劉多三于1980年報(bào)道3例煙霧病尸解結(jié)果，他發(fā)現(xiàn)在Willis主干動(dòng)脈內(nèi)膜及外膜均有少量單核細(xì)胞浸潤(rùn)，因此，他認(rèn)為這是一種先天性顱底動(dòng)脈環(huán)發(fā)育不全伴有后天的某些血管慢性炎癥，致使血管內(nèi)腔狹窄和閉塞，或免疫性血管反應(yīng)與炎癥的結(jié)果，使側(cè)支循環(huán)建立。
2.后天性多病因性疾病 其根據(jù)為：
(1)腦血管造影的動(dòng)態(tài)變化、臨床癥狀、病程在一定時(shí)間內(nèi)呈進(jìn)行性發(fā)展，尤其是兒童，病程的進(jìn)展傾向更大。
(2)有許多疾病可導(dǎo)致此病，例如腦膜炎、非特異性動(dòng)脈炎、多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤病、放射線、外傷、梅毒、螺旋體病、結(jié)核性腦膜炎、腦瘤、顱內(nèi)感染、視神經(jīng)膠質(zhì)瘤、老年性動(dòng)脈粥樣硬化癥及視交叉部腫瘤等均可導(dǎo)致類似的病理改變。
(3)腦血管的異常血管網(wǎng)的特殊變化是由于腦底動(dòng)脈閉塞后形成的側(cè)支循環(huán)代償供血的結(jié)果。
國(guó)內(nèi)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為此病是一種后天性疾病。1986年劉群對(duì)5例煙霧病尸解作了血管組織免疫化學(xué)染色，均在血管壁上發(fā)現(xiàn)有大量IgG抗體沉著，認(rèn)為此病為某種變態(tài)反應(yīng)性疾病。鈴木報(bào)道10例中7例有扁桃體炎，3例分別有結(jié)核性腦膜炎、頭枕部癤腫及咽部膿腫等。Stockman曾報(bào)道7例鐮狀細(xì)胞性貧血的患者合并此病。Suzuki報(bào)道日本高山族人群發(fā)病率高，認(rèn)為是過(guò)敏性動(dòng)脈炎所致。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.病理解剖學(xué) 煙霧病的病理解剖變化主要有以下三種改變。
(1)大腦基底部的大血管閉塞或極度狹窄：頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部、大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈起始部、腦底動(dòng)脈環(huán)管腔狹窄、閉塞。受損的動(dòng)脈表現(xiàn)為細(xì)小、內(nèi)皮細(xì)胞增生、內(nèi)膜明顯增厚，內(nèi)彈力層增厚而致使動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞，中膜肌層萎縮、薄弱與部分消失，可有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。狹窄閉塞的頸內(nèi)動(dòng)脈病理改變?yōu)椋簝?nèi)彈力層高度屈曲，部分變薄，部分?jǐn)嗔?，部分分層，部分增?內(nèi)膜呈局限性離心性增厚，內(nèi)膜內(nèi)有平滑肌細(xì)胞，膠原纖維和彈力纖維;中層明顯變薄，多數(shù)平滑肌細(xì)胞壞死、消失。閉塞性血管的病變性質(zhì)有的符合先天性動(dòng)脈發(fā)育不全，有的為炎性或動(dòng)脈硬化性改變，有的為血栓形成。例如鉤端螺旋體病引起者為全動(dòng)脈炎。
(2)異常血管網(wǎng)：主要位于腦底部及基底節(jié)區(qū)。表現(xiàn)為管壁變薄、擴(kuò)張，數(shù)量增多，易破裂出血等。異常血管網(wǎng)為來(lái)自Willis環(huán)前、后脈絡(luò)膜動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈的擴(kuò)張的中等或小的肌型血管，這些血管通常動(dòng)靜脈難辨，狹窄的異常血管網(wǎng)小動(dòng)脈的內(nèi)膜可見有水腫、增厚，中層彈力纖維化，彈力層變厚、斷裂，以致淤血屈曲、血栓形成閉塞。擴(kuò)張的小動(dòng)脈可表現(xiàn)為中層纖維化，管腔變薄，彈力纖維增生，內(nèi)膜增厚等，有時(shí)內(nèi)彈力層斷裂，中層變薄，形成微動(dòng)脈瘤而破裂出血。隨著年齡的增大，擴(kuò)張的血管可進(jìn)行性變細(xì)，數(shù)量減少，狹窄動(dòng)脈增加。
(3)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)繼發(fā)血液循環(huán)障礙的變化：表現(xiàn)為出血性或缺血性及腦萎縮等病理改變。
電鏡下觀察證明煙霧病是一種廣泛的影響腦血管的疾病。最明顯的變化就是平滑肌細(xì)胞的變性、壞死、消失和內(nèi)彈力層的破壞。
2.病理生理學(xué) 當(dāng)血管狹窄、閉塞發(fā)生時(shí)，側(cè)支循環(huán)也在逐漸形成。側(cè)支循環(huán)增多并相互吻合成網(wǎng)狀，管腔顯著擴(kuò)張形成異常血管網(wǎng)。異常血管網(wǎng)作為代償供血的途徑。當(dāng)腦底動(dòng)脈環(huán)閉塞時(shí)，腦底動(dòng)脈環(huán)作為一個(gè)有力的代償途徑已失去作用，因此，只有靠閉塞部位近端發(fā)出的血管，通過(guò)擴(kuò)張、增生進(jìn)行代償供血。這些代償作用的異常血管網(wǎng)可延續(xù)形態(tài)及走行大致正常的大腦前、中動(dòng)脈。如果血管閉塞的部位繼續(xù)向近側(cè)端發(fā)展，就可能使異常血管網(wǎng)的起源處閉塞，從而導(dǎo)致異常血管網(wǎng)的消失。因此，異常血管網(wǎng)的形成是特定部位閉塞的特殊代償供血的形式，而不是本質(zhì)的東西，它可見于Willis環(huán)的前部，也可見于其后部。如果閉塞繼續(xù)發(fā)展而閉塞了異常血管網(wǎng)的起始點(diǎn)，或閉塞部位在起點(diǎn)的近端，那么可沒(méi)有異常血管的出現(xiàn)。
3.發(fā)病機(jī)制 血管中層平滑肌細(xì)胞的破壞、增生與再破壞、再增生，反復(fù)進(jìn)行可能是煙霧病發(fā)病的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。
當(dāng)血管狹窄或閉塞形成時(shí)，側(cè)支循環(huán)逐漸建立，形成異常血管網(wǎng)，多數(shù)異常血管網(wǎng)是一些原始血管的增多與擴(kuò)張形成的。當(dāng)血管閉塞較快以至于未形成足夠的側(cè)支循環(huán)進(jìn)行代償供血時(shí)，那么，臨床上就表現(xiàn)為腦缺血的癥狀。若血管閉塞形成后，其近端壓力增高，造成異常脆弱的、菲薄的血管網(wǎng)或其他異常血管破裂，臨床上就出現(xiàn)顱內(nèi)出血的癥狀。當(dāng)顱內(nèi)大動(dòng)脈完全閉塞時(shí)，側(cè)支循環(huán)已建立，病變就停止發(fā)展。由于病變的血管性質(zhì)不同，病變的程度不一，側(cè)支循環(huán)形成后在長(zhǎng)期血流障礙的作用下，新形成的血管又可發(fā)生病變，故其臨床癥狀可表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作或交替出現(xiàn)。