AMI的常見并發(fā)癥有：心律失常，心力衰竭，心源性休克，乳頭肌功能不全和斷裂，室間隔穿孔和心室游離壁破裂，室壁瘤形成，血栓形成與栓塞以及梗死后綜合征等，及時(shí)診斷和治療并發(fā)癥是降低住院病死率及改善預(yù)后的重要環(huán)節(jié)之一。
(1)心律失常：
治療這些心律失常不僅包括抗心律失常藥物的應(yīng)用，而且要注意糾正血漿電解質(zhì)濃度異常，酸堿平衡的失調(diào)，低氧血癥，貧血和洋地黃中毒等，而且，必須治療心包炎，肺栓塞，肺炎或其他感染等，AMI的心律失常若引起明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變，心肌耗氧量增加或惡性心律失常如室速，室顫和心臟驟停等則應(yīng)迅速積極治療。
①快速型室上性心律失常：
A.竇性心動(dòng)過速：竇性心動(dòng)過速的治療首先應(yīng)針對誘發(fā)因素給予鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，補(bǔ)充血容量等，對無明顯心功能不全者，可給予β受體阻滯藥降低心率，多選用美托洛爾或阿替洛爾，如竇速是繼發(fā)于心功能不全，治療上應(yīng)以處理心力衰竭(如給予利尿藥或血管擴(kuò)張藥等，發(fā)病最初1～2天不宜用洋地黃制劑)為主。
B.房性過早搏動(dòng)：房早和其他的房性快速性心律失常多由左心室舒張末壓升高導(dǎo)致繼發(fā)性心房擴(kuò)張或心包炎合并心房外膜炎引起，其本身不會(huì)增加病死率，心輸出量亦不受影響，一般無需特殊治療，需注意的是，頻發(fā)房早常提示過度的自主神經(jīng)刺激或心力衰竭的存在，后者可通過體檢，胸片和超聲檢查發(fā)現(xiàn)。
C.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：其發(fā)生率低于10%，因其心室率太快，一旦發(fā)生，則需緊急處理，通過按壓頸動(dòng)脈竇提高迷走神經(jīng)張力可恢復(fù)竇性心律，如此法無效，可試用藥物來糾正：如患者沒有低血壓，靜脈注射腺苷常迅速有效，且安全;用藥前無明顯心衰者，靜脈注射美托洛爾(美多心安)(5～10mg)或維拉帕米(5～10mg)都是合適的治療方法，有心衰和低血壓的患者可用直流電擊復(fù)律或經(jīng)靜脈心房快速調(diào)搏，雖然洋地黃甙可增加迷走神經(jīng)張力從而終止心動(dòng)過速，但起效時(shí)間較遲。
D.心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)：治療選擇取決于臨床病情及心室率的快慢，首先應(yīng)注意處理誘發(fā)心律失常的基礎(chǔ)病因，通常是心力衰竭，然后才決定是否應(yīng)用抗心律失常治療以恢復(fù)和維持竇性節(jié)律，心室率不快而無癥狀者一般無需特殊處理，如心室率較快，但沒有明顯血流動(dòng)力學(xué)異常及左室功能不全者，首先應(yīng)降低心室率，理想的方法是用β受體阻滯藥，即美托洛爾5mg緩慢靜脈注射，如病情需要5～10s重復(fù)靜注1次，總量一般不超過10mg，繼之以口服，12.5～25mg，2次/d;也可選用短效的艾司洛爾，10～20mg靜脈注射;胺碘酮不僅可減慢心室率，還可糾顫，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及改善冠脈循環(huán)，也可作為治療AMI合并房撲，房顫的首選藥物，其靜脈用量和用法見室性心動(dòng)過速治療;維拉帕米因能迅速降低心室率，故也是重要的替代藥物，可5～10mg緩慢靜脈注射，使用時(shí)應(yīng)注意其負(fù)性肌力作用，若房撲，房顫并有左室功能不全者，洋地黃是降低心室率的首選藥物，一般常用毛花苷C(西地蘭)0.2～0.4mg靜脈注射，心室率控制后，可改用地高辛0.125～0.25mg/d口服維持，由于洋地黃制劑起效較遲，且其增強(qiáng)迷走神經(jīng)張力和延長房室結(jié)不應(yīng)期的效應(yīng)常被急性期常伴有的交感神經(jīng)興奮性增高所減弱，應(yīng)用洋地黃時(shí)加小量β受體阻滯藥分次靜脈注射(即使有輕度心衰，也可小心使用)，能延長房室結(jié)的絕對不應(yīng)期，常能有效地降低心室率。
在心室率較快，藥物治療無效，影響到心功能或引起血流動(dòng)力學(xué)惡化時(shí)宜選用同步電復(fù)律治療，治療房撲時(shí)開始可用25～50J，而治療房顫時(shí)開始可用50～100J，若首次電擊失敗，可逐漸增加能量，復(fù)律后可用奎尼丁維持竇性心律。
E.加速性交界區(qū)自主心律：它常出現(xiàn)在AMI發(fā)病后48h內(nèi)，典型的是逐漸出現(xiàn)和逐漸終止，心率一般為70～130次/min，多為一過性，一般無需特殊處理，加速性交界區(qū)自主心律常出現(xiàn)于急性下壁心肌梗死伴竇房結(jié)功能低下時(shí)，如出現(xiàn)于前壁MI時(shí)則提示預(yù)后較差。
②快速型室性心律失常：
A.室性期前收縮：曾認(rèn)為，以下室性期前收縮是心室顫動(dòng)的先兆：頻發(fā)室早(>5次/min);多源性室早;RonT型室早;成對或連續(xù)的室早，現(xiàn)已清楚，所謂“先兆”性室早在發(fā)生心室顫動(dòng)和不發(fā)生心室顫動(dòng)的患者中出現(xiàn)機(jī)會(huì)相同，原發(fā)性心室顫動(dòng)可出現(xiàn)于事先并無“先兆”性室早患者，甚至可發(fā)生在“先兆”性室早已經(jīng)控制的病人;而有“先兆”性室早者，也多沒有心室顫動(dòng)的發(fā)生，在缺乏心肌應(yīng)激性時(shí)，這種“先兆”性室早可以是無害的，所以，用心電圖上的所謂“先兆”性室早來預(yù)測心室顫動(dòng)的發(fā)生危險(xiǎn)，其敏感性和特異性是很低的。
當(dāng)AMI患者出現(xiàn)室性期前收縮時(shí)，首先應(yīng)確定患者是否存在反復(fù)的心肌缺血，電解質(zhì)紊亂或代謝性異常，并作相應(yīng)處理，在AMI早期并有竇性心動(dòng)過速時(shí)，見到的室性期前收縮常由擬交感腎上腺素能刺激增加誘發(fā)，可用β受體阻滯藥治療，而且，在AMI早期應(yīng)用β受體阻滯藥能有效地減少心室顫動(dòng)的發(fā)生率。
B.加速性室性自主心率：多數(shù)發(fā)作持續(xù)時(shí)間短暫，可被基礎(chǔ)心率加速抑制，一般不影響預(yù)后，治療上可不作特殊處理，如少數(shù)加速性室性自主心率引起明顯的血流動(dòng)力學(xué)異?；蚍磸?fù)心絞痛發(fā)作時(shí)，可用阿托品提高竇性節(jié)律或利多卡因消除心室異位起搏點(diǎn)。
C.室性心動(dòng)過速：AMI中室速的發(fā)生率約為10%～40%，多發(fā)生在發(fā)病初的24h內(nèi)，晚期發(fā)生的室速多見于有室壁瘤或左室功能不全的患者，持續(xù)性室速在心電圖上有單形性和多形性兩種表現(xiàn)，其重要性在于：前者可能是由心肌瘢痕引起，需積極處理以防再發(fā);后者用改善心肌供血的治療措施有效，持續(xù)性室速能明顯增加住院期病死率和遠(yuǎn)期病死率。
由于低血鉀能增加室速的發(fā)生率，AMI患者入院后應(yīng)立即檢查有無低血鉀，并及時(shí)給予補(bǔ)鉀，補(bǔ)鎂的治療。
持續(xù)性室速常引起明顯的血流動(dòng)力學(xué)異常，并可導(dǎo)致室顫，因此，應(yīng)迅速消除，當(dāng)心室率很快(>150次/min)和(或)血壓呈下降趨勢，可先用拳重?fù)粜那皡^(qū)，如室速未轉(zhuǎn)復(fù)，應(yīng)迅速選用直流電擊復(fù)律，快速多形性室速可選擇200J的非同步電擊除顫;單形性室速用100J甚至更低的能量同步除顫即可。
若血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)相對穩(wěn)定，心室率也不快(<150次/min)，可首選藥物治療，常用的藥物是利多卡因，胺碘酮和普羅帕酮(心律平)。
利多卡因首劑為50～75mg靜脈注射，無效時(shí)5～10min可重復(fù)50mg，室速控制后，以1mg/min的速度靜脈點(diǎn)滴維持，如控制不滿意，可加大至3mg/min，值得注意的是，利多卡因不僅在心衰和低血壓患者的代謝緩慢，而且由于其他藥物如普萘洛爾(心得安)可使肝內(nèi)血流減少，故也可使利多卡因的代謝延緩，所以，應(yīng)仔細(xì)調(diào)整給藥速度以避免藥物毒性，利多卡因的毒性主要表現(xiàn)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)亢進(jìn)，室內(nèi)和房室傳導(dǎo)阻滯以及心肌收縮力減弱，一般連續(xù)滴注3h后血管外池中藥物飽和，盡管此時(shí)靜脈給藥速度不變，血藥濃度還會(huì)上升，此時(shí)應(yīng)考慮調(diào)低給藥速度。
幾項(xiàng)較大規(guī)模的臨床試驗(yàn)證明，胺碘酮不僅能有效地控制AMI后的室性心律失常，還能降低病死率，故這幾年胺碘酮在AMI并發(fā)快速性心律失常的治療中應(yīng)用較為普遍，胺碘酮的常用劑量為首劑50mg靜脈注射，然后以0.75～1.0mg/min靜脈維持，用藥2～3天后改為口服制劑。
普羅帕酮(心律平)首劑為35～7mg，靜脈注射無效時(shí)10～15s可重復(fù)1次，室速控制后，以1～1.5mg/min速度維持，口服維持量為150mg/次，3～4次/d。
D.心室顫動(dòng)：AMI室顫的發(fā)生率約為7%～11%，它可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性室顫發(fā)生突然，常難以預(yù)料，大多數(shù)均發(fā)生在AMI起病的12h內(nèi)，病人可沒有或僅有輕微的心功能不全表現(xiàn)，在AMI起病48h后發(fā)生的心室顫動(dòng)稱為繼發(fā)性室顫，它常常是左心衰竭和心源性休克進(jìn)行性惡化的最終結(jié)果，病人如表現(xiàn)有廣泛前壁AMI，并發(fā)有室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，持續(xù)性竇性心動(dòng)過速，心房撲動(dòng)或病程早期心房顫動(dòng)等，均為繼發(fā)性室顫的高危病人。
電擊除顫仍是公認(rèn)的最有效的治療措施，進(jìn)行越早，成功率越高，由于AMI心臟驟停90%由室顫所致，對突發(fā)神志失常，沒有大血管搏動(dòng)且抽搐的病人可立即進(jìn)行盲目電除顫以爭取時(shí)間，日電擊除顫的能量首次為200～300J，若室顫波細(xì)小，可給予腎上腺素0.5～1.0mg，使室顫波變大，將有利于除顫成功，有報(bào)道，靜脈注射托西溴芐銨(溴芐胺)250mg后，也可提高除顫成功率，當(dāng)心臟代謝環(huán)境處于嚴(yán)重或長期的低氧血癥，酸中毒，電解質(zhì)紊亂或洋地黃中毒時(shí)，室顫會(huì)迅速復(fù)發(fā)，此時(shí)持續(xù)的心肺復(fù)蘇，快速的藥物應(yīng)用和人工通氣設(shè)備能糾正上述異常，并迅速重復(fù)電擊除顫可能會(huì)有效，再次除顫能量可加大到300～400J，除顫同時(shí)及成功后，可用利多卡因維持一段時(shí)間以鞏固心律的恢復(fù)。
③緩慢型心律失常：
A.竇性心動(dòng)過緩，竇房阻滯和竇性靜止：在發(fā)病6h內(nèi)出現(xiàn)的竇性心動(dòng)過緩多半與迷走神經(jīng)張力升高有關(guān)，而在6h以后出現(xiàn)，則常是竇房結(jié)和心房缺血引起的竇房結(jié)功能低下所致，竇性心動(dòng)過緩常為一過性，少數(shù)患者可遺留持續(xù)性竇性心動(dòng)過緩。
單純竇性心動(dòng)過緩，不伴發(fā)低血壓或室性期前收縮，應(yīng)先予觀察而不必特殊處理，如心率很慢(<40～50次/min)和(或)伴有低血壓，則應(yīng)給予積極治療，藥物治療常選用阿托品，異丙腎上腺素，對嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過緩而不伴血壓低者，可靜脈注射阿托品0.5～1.0mg，如30min內(nèi)無效，可重復(fù)1～2次，使心率增加至60次/min，通常能消除由竇性心動(dòng)過緩引起的室性期前收縮，如竇性心動(dòng)過緩伴低血壓，不論其心率為多少，均應(yīng)使用阿托品，它常能恢復(fù)動(dòng)脈血壓和冠狀動(dòng)脈灌注，并可使升高的ST段回落，若阿托品不能顯著增加心率，可將異丙腎上腺素0.5mg加入葡萄糖中緩慢靜脈滴注，使心率維持在60～70次/min，患者有癥狀和(或)低血壓，且藥物治療無效，是應(yīng)用心臟起搏器治療的指征。
竇房傳導(dǎo)阻滯和竇性靜止也可見于AMI的病人，其治療與竇性心動(dòng)過緩相似。
B.房室傳導(dǎo)阻滯和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯：缺血性損傷能夠造成房室或室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)任何水平的阻滯，因而可出現(xiàn)房室，束支和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，各種傳導(dǎo)阻滯可同時(shí)合并存在。
一度房室傳導(dǎo)阻滯在AMI的發(fā)生率不到15%，它一般不需特殊處理，如阻滯是因迷走神經(jīng)張力升高所致，并伴有竇性心動(dòng)過緩和低血壓，給予阿托品可能有效，β受體阻滯藥延長房室傳導(dǎo)，故可引起一度房室傳導(dǎo)阻滯，由于在AMI情況下停用這類藥物有加重心肌缺血和損傷的可能，除非患者的PR間期大于0.24s，否則不能減低β受體阻滯藥的劑量，持續(xù)心電監(jiān)測對可能進(jìn)展為較高度房室傳導(dǎo)阻滯的患者是非常重要的。
二度房室傳導(dǎo)阻滯在AMI時(shí)的發(fā)生率不到10%，其中，90%為二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，二度Ⅰ型傳導(dǎo)阻滯的特點(diǎn)是：通常發(fā)生在房室結(jié)內(nèi);QRS波形一般較窄;多繼發(fā)于心肌缺血性損傷;較多發(fā)生于下壁MI;持續(xù)時(shí)間不長，MI后持續(xù)一般不超過72h;很少發(fā)展成完全性房室傳導(dǎo)阻滯，二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯不影響預(yù)后，如其心室率不低于50次/min，且無心室應(yīng)激性增高，心力衰竭或束支阻滯時(shí)，一般不需特殊治療，必要時(shí)可選擇阿托品，異丙腎上腺素等，這類患者幾乎均不需要臨時(shí)起搏，二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯在AMI時(shí)少見，僅占二度房室傳導(dǎo)阻滯的10%，其特點(diǎn)為：阻滯部位多在希氏束以下;伴寬大QRS波形;多為三束支阻滯;較常見于前壁MI時(shí);常突然轉(zhuǎn)變成完全性房室傳導(dǎo)阻滯，這類患者常需起搏治療。
在AMI時(shí)有5%～15%的患者可發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯，其預(yù)后取決于傳導(dǎo)系統(tǒng)阻滯的解剖部位和梗死面積的大小，下壁MI患者的完全性房室傳導(dǎo)阻滯通常由房室結(jié)內(nèi)或結(jié)上損害引起，多由一度或二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯進(jìn)展而來;逸搏節(jié)律一般較穩(wěn)定而不會(huì)發(fā)生心臟停搏，多為交界性逸搏節(jié)律，心室率超過40次/min，70%的病人心電圖上QRS波形不寬，其阻滯持續(xù)時(shí)間不長;無右心室梗死者的病死率約為15%，而有右心室梗死者的病死率可達(dá)30%以上，前壁MI患者的完全性房室傳導(dǎo)阻滯常在MI后12～24h內(nèi)突然出現(xiàn)，阻滯部位在希氏束以下，常先有室內(nèi)阻滯和二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯;其逸搏節(jié)律不穩(wěn)定，常小于40次/min，伴寬QRS波群;心室停搏可很快突然發(fā)生;此類病人的病死率極高，約70%～80%。
AMI患者中室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯(即浦肯野纖維系統(tǒng)的三個(gè)分支中的一支或多支阻滯)的發(fā)生率約為5%～10%，右束支和左后分支有來自左前降支和右冠狀動(dòng)脈的雙重血液供應(yīng)，而左前分支由左前降支起始部的間隔支供血，右束支常引起完全性傳導(dǎo)阻滯，而單一的左前或左后分支進(jìn)展為完全性傳導(dǎo)阻滯少見，AMI時(shí)有束支阻滯者的病死率顯著升高，盡管左前分支阻滯的病死率也增高，但明顯要好于其他分支阻滯者，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯(尤其是右束支傳導(dǎo)阻滯)的AMI患者的高病死率與心力衰竭及大面積MI有關(guān)，而與傳導(dǎo)障礙的關(guān)系較小。
AMI合并傳導(dǎo)阻滯除了可采用阿托品，異丙腎上腺素等藥物治療外，及時(shí)安裝臨時(shí)心臟起搏器也是一個(gè)常用的重要手段，起搏可避免發(fā)生暫時(shí)性低血壓，減少梗死范圍擴(kuò)大，降低誘發(fā)惡性心律失常的危險(xiǎn)，防止心臟停搏，盡管目前對這類緩慢性心律失常治療中起搏器的使用指征尚存有一些爭論，但一般認(rèn)為，有以下情況可考慮安裝心臟起搏器：嚴(yán)重的心動(dòng)過緩經(jīng)藥物治療無效且有低血壓，心絞痛，心衰或暈厥者;持續(xù)較長時(shí)間的竇性停搏;二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯或三度房室傳導(dǎo)阻滯;左束支傳導(dǎo)阻滯及右束支傳導(dǎo)阻滯伴左前分支或左后分支阻滯;心臟停搏。
(2)心力衰竭和心源性休克：
AMI病人可只有收縮功能不全或同時(shí)有收縮功能不全和舒張功能不全，左室舒張功能不全導(dǎo)致肺靜脈高壓和肺充血，而收縮功能不全主要引起心輸出量和射血分?jǐn)?shù)下降，左室功能不全的程度是判斷AMI病死率的重要預(yù)測指標(biāo)，AMI后的心力衰竭和心源性休克又稱泵衰竭，它是當(dāng)今AMI死亡的主要原因，因此，有效地防治泵衰竭是進(jìn)一步降低其病死率的關(guān)鍵，AMI后，由于大量心肌壞死可導(dǎo)致心室收縮和舒張功能障礙，AMI的并發(fā)癥如乳頭肌功能不全或斷裂，室間隔穿孔，心室游離壁破裂以及梗死的擴(kuò)展，室壁瘤形成，左室重構(gòu)等均可導(dǎo)致和加重左心功能不全，此外，AMI的泵衰竭也常被心律失常，電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)，低氧血癥和使用負(fù)性肌力藥物所誘發(fā)和加重，決定心臟功能狀態(tài)的最重要因素是壞死和缺血損傷心肌面積的大小，當(dāng)梗死范圍占整個(gè)左心室的20%時(shí)，即可引起心力衰竭;大于40%時(shí)，就常會(huì)造成心源性休克。
①AMI時(shí)心功能狀態(tài)的臨床分級(jí)和血流動(dòng)力學(xué)分型：Killip根據(jù)臨床查體所見將AMI病人心功能狀態(tài)的臨床分級(jí)和Forrester的血流動(dòng)力學(xué)分型見。
這兩種分類方法相互之間有重疊，但在臨床上非常有用，Killip的臨床分級(jí)簡單而實(shí)用，在臨床工作中已廣泛采用;ForTester的血流動(dòng)力學(xué)分型雖有一定的創(chuàng)傷性，但這些血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)可供臨床醫(yī)生制訂更合理的治療方案，創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測對有嚴(yán)重左心衰竭的病人治療是必需的，血流動(dòng)力學(xué)治療的目標(biāo)就是維持左室功能和血壓，保護(hù)受損害的心肌，由于達(dá)到這些目標(biāo)的措施有時(shí)會(huì)產(chǎn)生相反效果，因此，在選擇最適當(dāng)?shù)慕槿胄灾委煷胧r(shí)，要根據(jù)全面的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測資料和臨床情況。
②心力衰竭的治療：對AMI并發(fā)泵衰竭的病人應(yīng)按其臨床表現(xiàn)和血流動(dòng)力學(xué)狀況的分類制訂相應(yīng)的治療，一般治療包括吸氧，注射嗎啡，解除支氣管痙攣，消除誘發(fā)因素以及對AMI并發(fā)癥的處理等，然后應(yīng)根據(jù)不同情況給予利尿藥，血管擴(kuò)張藥，正性肌力藥物，擴(kuò)容，血管再灌注治療等，心源性休克應(yīng)及時(shí)應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏。