感染性休克是發(fā)病率、死亡率較高的一種循環(huán)障礙綜合征,由它所引起的并發(fā)癥對患者的生命構(gòu)成極大的威脅。及時發(fā)現(xiàn)和正確治療是感染性休克的關(guān)鍵。
1 　呼吸窘迫綜合征(RDS)
休克病人的肺血管阻力增加,動、靜脈短路開放,肺泡毛細血管灌流量減少,毛細血管通透性增加,肺泡內(nèi)大量滲出,肺泡表面活性物質(zhì)分泌減少,肺順應(yīng)性減低,甚至引起肺不張。輸液過量、高濃度氧吸入、DIC等均可促發(fā)RDS。臨床上表現(xiàn)為進行性呼吸困難、呼吸增快且節(jié)律不齊、紫紺,吸氧不能緩解。偶聞呼吸音減低、捻發(fā)音或管狀呼吸音。肺部X 線檢查可表現(xiàn)為點片狀陰影或網(wǎng)狀陰影。血氣分析: 氧分壓小于50 mmHg ,二氧化碳分壓大于50 mmHg。
治療及護理要點:早期解痙,休克恢復(fù)期嚴(yán)格控制液體入量。此外要加強呼吸道護理,重視肺泡通氣量不足或肺不張的發(fā)生,適時應(yīng)用輔助機械通氣,合理用氧。在大量輸血時,應(yīng)采用微孔過濾器。①輸液不宜過量,嚴(yán)密觀察進出水量; ②早期足量應(yīng)用莨菪鹼類藥物及芬妥拉明、酚芐明等血管擴張劑; ③清蛋白及利尿劑改善肺水腫; ④腎上腺糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用:糖皮質(zhì)激素可中止白細胞的裂解,穩(wěn)定溶酶體膜,且能抑制免疫球蛋白、補體等的作用而使溶酶體不再釋放,同時可使血小板的破壞和五羥色胺的釋放減少,又可穩(wěn)定毛細血管壁、防止血小板紅細胞凝集。因此主張短期大劑量使用激素治療。因此類休克多伴有嚴(yán)重的感染,因此激素的應(yīng)用,尤其大劑量激素的應(yīng)用要更加慎重。⑤有條件的單位可采用呼氣終末正壓通氣( PEEP) ,PEEP 通過持續(xù)擴張氣道、肺泡以增加功能殘氣量、減少肺內(nèi)分流量,改善肺內(nèi)動脈血氧分壓,從而糾正低氧血癥、改善肺順應(yīng)性,增加肺容量。
2 　腦水腫
休克病人的腦血管內(nèi)皮細胞與星形細胞因缺氧腫脹引起腦循環(huán)障礙、腦組織能量代謝障礙致鈉泵功能障礙,引起腦水腫。臨床表現(xiàn)為頭痛嘔吐、嗜睡、昏迷或反復(fù)驚厥、面色蒼白或蒼灰、呼吸心率均增快,眼底小動脈痙攣、肌張力增強,瞳孔大小不一致,光反應(yīng)遲鈍,最后瞳孔散大,眼球固定,行腦室或腰椎穿刺腦脊液壓力高于200 cm H2O。
治療護理要點: ①脫水:一般用20 %甘露醇加呋塞咪。脫水療法可直接消除或減輕腦水腫的病理改變,切斷腦水腫的惡性循環(huán)。在脫水治療中,應(yīng)嚴(yán)格測量24 h 水出入量,維持液體負平衡,并密切觀察病情變化。一旦發(fā)現(xiàn)意識改變、脈搏細弱、血壓下降、心律不齊,應(yīng)立即報告醫(yī)生,及時給予相應(yīng)的處理; ②控制驚厥可改善腦缺血、減輕腦水腫。常用苯巴比妥等解痙劑,一般主張早用,當(dāng)患者肌肉松弛時即可停用。注意給藥不要過量。對昏迷抽搐者,可用舌鉗將舌拖出,以保證呼吸道暢通,并做好氣管插管的準(zhǔn)備。
3 　心功能障礙
當(dāng)休克發(fā)展到一定階段,動脈壓特別是舒張壓明顯下降。冠狀血管流量不足、缺氧酸中毒、高血鉀、心肌抑制因子等均會影響心肌功能,導(dǎo)致心功能障礙。臨床表現(xiàn)為心率增快(心衰嚴(yán)重時緩慢) ,第一心音低鈍,心律不齊、肝臟進行性增大、靜脈壓與中心靜脈壓均高,呼吸增快、紫紺、脈細速。X 線表現(xiàn)為心臟增大、肺部淤血。心電圖示各種異常心律、根據(jù)程度不同分輕、重度心功能障礙。
治療與護理要點: ①減輕心臟負擔(dān),嚴(yán)重者須臥床休息。保持室內(nèi)空氣流通,周圍環(huán)境要安靜,保證患者有足夠睡眠。對煩躁不安的病人,需仔細觀察,必要時可給鎮(zhèn)靜劑; ②洋地黃類藥物:洋地黃類藥物靠其正性肌力及負性心率作用增加心排血量,從而恢復(fù)心臟功能; ③減輕心臟后負荷; ④減輕心臟前負荷:限止鈉鹽合理使用利尿劑。
4 　腎功能衰竭
休克早期,機體因應(yīng)激而產(chǎn)生兒茶酚胺,使腎皮質(zhì)血管痙攣,產(chǎn)生功能性少尿。如缺血時間延續(xù),則腎小管因缺血缺氧發(fā)生壞死,間質(zhì)水腫,從而無尿。最后導(dǎo)致急性腎功能衰竭。臨床上表現(xiàn)為尿少或無尿。實驗室檢查發(fā)現(xiàn)尿比重固定或持續(xù)降低(尿比重在1. 010左右) 。尿常規(guī)檢查可出現(xiàn)不同程度的紅、白細胞、蛋白尿及各種管型尿。代謝性酸中毒、高鉀血癥、氮質(zhì)血癥亦是腎功能衰竭的表現(xiàn)。
治療護理要點: ①積極治療原發(fā)病并抗休克; ②及時采用利尿劑以避免發(fā)生器質(zhì)性腎衰; ③準(zhǔn)確記錄24h 進出液量及每小時尿量,以指導(dǎo)用藥。應(yīng)明確是功能性腎衰還是器質(zhì)性腎衰。前者應(yīng)補足液體,后者應(yīng)限止液體(入量= 前日尿量、吐泄量+ 500～700 ml) ; ④使尿量減少的升壓藥物以及腎毒性抗生素應(yīng)停用。腎毒性抗生素必須使用時應(yīng)減量或延長給藥間隙時間;⑤高血鉀是急性腎衰致死的重要原因。應(yīng)嚴(yán)密測量血鉀及心電圖,一旦發(fā)現(xiàn)高血鉀,要及時處理。輕癥者可采用高糖液加胰島素治療或以鈣劑對抗鉀離子對心肌的抑制作用等方法。當(dāng)血鉀達到6～7 mmolPL 時,應(yīng)行腹腔透析或血透。
5 　彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)
休克時擴張的毛細血管內(nèi)血流遲緩、血細胞聚集性增加,血液酸化,加上病原體及其毒素、抗原抗體復(fù)
合物以及組織損傷釋放的促凝物質(zhì)均可促成DIC。臨床表現(xiàn)頑固性休克、廣泛出血、栓塞、溶血等。實驗室檢查: ①紅細胞形態(tài)異常,呈盔形、三角形、芒刺狀或碎片; ②血小板減少; ③凝血酶原時間延長; ④纖維蛋白原減少。以上四項中如有三項異常即可作出DIC 的診斷。如果僅有兩項異常,則需加一項纖溶亢進指標(biāo): ①凝血酶凝固時間延長; ②血漿魚精蛋白副凝試驗陽性;③球蛋白溶解試驗時間縮短; ④全血塊溶解時間縮短。
治療護理要點: ①DIC 一旦診斷確立即應(yīng)在抗休克綜合治療的基礎(chǔ)上給予以肝素為主的抗凝治療。肝素的劑量為每次1 mgPkg。兒童劑量為每次100 UPkg ,加入5 %GS 或0. 9 %NS 50～100 ml 中靜脈滴注。在無出血癥狀的高凝期,可用肝素每次1 mgPkg ,加入10 %GS 20 ml 靜滴或注射。隨后以同樣劑量肝素溶液40～60 ml 在4 h 內(nèi)均勻滴入,以后每4～6 h 用藥一次,直至病情穩(wěn)定。②在使用肝素的過程中,應(yīng)仔細觀察。如試管凝血時間超過30 min ,出血增加應(yīng)立即停止肝素的使用。必要時可用等量魚精蛋白對抗,一次不超過50 mg 靜注。③DIC 皮膚護理十分重要。皮膚護理包括壞死組織切除、傷口保護、外用抗生素。適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑,必要時進行心理安慰等。④在纖溶亢進期應(yīng)輸新鮮血液,并采用抗纖溶藥物治療。