韓朝

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院

耳鼻喉科研究院耳科中心

耳神經(jīng)顱底外科

耳鳴（這里不包括客觀耳鳴）、耳聾和眩暈（存在運(yùn)動錯覺）是耳科常見的三個主要癥狀，三者都屬于癥狀范圍，但又存在明顯的差別，耳鳴是主觀癥狀（只有患者自己的體驗，別人無法體驗），而耳聾和眩暈雖然也有主觀成分，但也都有客觀成分，也就是說耳聾和眩暈本身也屬于體征范疇，我們可以使用眼睛和儀器（純音聽閾測試，聲導(dǎo)抗，DPOAE，ABR，ASSR，眼震電圖，VEMP，CT，MRI等等）確定耳聾和眩暈存在的證據(jù)，甚至原因，而不僅僅依靠患者的主觀感受。

目前耳鳴則完全不同，除了依靠患者的主訴，我們無法通過儀器和眼睛客觀的確定耳鳴的存在，更無法像耳聾和眩暈?zāi)菢油ㄟ^客觀的成分確定其嚴(yán)重程度，確定其病變部位，因為耳鳴目前沒有直接的客觀證據(jù)。這也就決定了耳鳴與耳聾和眩暈的不同之處。這也是目前研究耳鳴的困難所在，同時決定了臨床上處置耳鳴與耳聾和眩暈的差別，目前不能強(qiáng)求使用客觀手段來診斷耳鳴以及判斷耳鳴的治療效果，否則就會陷入困境，躑躅不前。

三者關(guān)系密不可分，目前的研究提示耳鳴伴隨著聽覺通路的病變，大部分耳鳴合并有耳聾，既然是一種聲音感知，與聽覺系統(tǒng)相關(guān)就比較好理解了，而聽覺系統(tǒng)的病變目前有客觀的檢查手段，所以可以參照這些客觀檢查的結(jié)果來分析耳鳴的可能原因。耳鳴可能是某些病變的表現(xiàn)，這也就是為何我們診治耳鳴中必須進(jìn)行聽覺通路相關(guān)檢查的原因。而決定眩暈的前庭系統(tǒng)，又與聽覺系統(tǒng)關(guān)系緊密，解剖上幾乎算是一個器官，共享一條與中樞交流的通路，共享一根內(nèi)聽動脈，可謂榮辱與共，休戚相關(guān)，引起眩暈的疾病自然也可能是耳鳴的原因，所以前庭系統(tǒng)的相關(guān)檢查在耳鳴診治中也是有必要參照的，也就可以理解了。

所以從某種角度來看，耳鳴，耳聾，眩暈三個癥狀是密不可分的，常常需要綜合考慮才能準(zhǔn)確的診斷疾病，實現(xiàn)合理治療。有些研究提示某些方法可以提示耳鳴的客觀存在，盡管尚不完善，目前臨床上可用，比如P100，fMRI，值得我們期待，但我們不應(yīng)該因為沒有客觀的檢查手段和評估手段就放棄對耳鳴患者的處置，而目前在臨床上，合理的細(xì)心的詢問病史和檢查，針對性的治療以及評價量表的合理使用，確實可以解決大部分耳鳴患者的問題，使他們恢復(fù)正常的生活工作。

三者之間存在相互作用，耳聾持續(xù)存在會影響大腦之前存在的對外周信號傳入的固有認(rèn)知，大腦為了適應(yīng)這種狀態(tài)進(jìn)行代償目前認(rèn)為是耳鳴產(chǎn)生的原因，高頻耳聾往往不被患者認(rèn)知，但此時耳鳴的出現(xiàn)可以提示耳聾的存在，如果不注意，耳聾繼續(xù)發(fā)展影響語言頻率引起了患者注意，就很容易認(rèn)為是耳鳴引起了耳聾，所以可以否定所謂的‘’耳鳴引起耳聾‘’等的說法。當(dāng)然耳蝸受到損傷（缺血，缺氧，病毒等）可以同時引起耳鳴和耳聾，甚至耳鳴早于可查的耳聾是可以理解的，但是耳鳴與耳聾間隔時間很短，典型疾病像突發(fā)性耳聾。當(dāng)然病變范圍再廣一些，影響到前庭，就會同時出現(xiàn)耳鳴，耳聾和眩暈。而這三者同時出現(xiàn)的典型代表應(yīng)該是梅尼埃病。單獨(dú)的前庭系統(tǒng)疾病比如耳石癥，前庭神經(jīng)元炎，由于使患者處于高度緊張狀態(tài)也可以引起耳鳴，但不影響聽力。由此，耳鳴只會伴發(fā)或繼發(fā)于耳聾和眩暈，但不能說引起耳聾或眩暈。

三者在轉(zhuǎn)歸方面有所差異，耳聾相對固定，一旦出現(xiàn)（持續(xù)超過一個月）多數(shù)就一直存在，大腦的代償只是微調(diào)部分功能（可能引發(fā)耳鳴和聽覺過敏），不能修復(fù)耳聾，只能依靠人工助聽。而眩暈最多持續(xù)數(shù)天，一旦引發(fā)的疾病穩(wěn)定下來，大腦就會發(fā)揮強(qiáng)大的代償適應(yīng)能力使眩暈癥狀消失（這種代償是否會引發(fā)某些耳鳴尚不清楚），不影響日常工作學(xué)習(xí)，我們醫(yī)生的多數(shù)工作是促進(jìn)大腦快速代償，而無法修復(fù)已經(jīng)損害的部分。耳鳴又不一樣，引發(fā)的疾病穩(wěn)定下來，耳鳴存在消失、習(xí)慣和失代償三種狀態(tài)，并且每種狀態(tài)持續(xù)時間比眩暈長比耳聾相對短，有可能一直處于某種狀態(tài)。三種狀態(tài)可以互相轉(zhuǎn)化。我們的工作是促使耳鳴從失代償狀態(tài)向習(xí)慣和消失轉(zhuǎn)化。