我曾經(jīng)在門診遇到這樣一位小伙子，23歲，剛剛參加工作，單位體檢甲狀腺超聲提示“甲狀腺左葉單發(fā)低回聲結節(jié)，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，結節(jié)內可見沙粒樣鈣化，縱橫比＞1”?？吹竭@樣一份報告，有經(jīng)驗的醫(yī)生都會高度懷疑這結節(jié)是惡性的，建議他進行“甲狀腺細針穿刺活檢（FNA）”。今天我們就來談談關于FNA的相關問題。

超聲評估包括哪些內容

是不是所有的甲狀腺結節(jié)都需要做細針穿刺活檢呢？答案當然是否定的。甲狀腺結節(jié)是否需要進行FNA很大程度上取決于超聲檢查的結果。超聲評估的內容包括：腺體大小、回聲是否均勻，結節(jié)的大小、位置、超聲特征，頸部中央?yún)^(qū)和側方是否存在可疑淋巴結。超聲報告的內容應包括：結節(jié)的大小（3個徑線）、位置、內部結構、回聲、邊緣、鈣化類型、形態(tài)（是否縱橫比大于1）以及血流情況。根據(jù)結節(jié)的特殊超聲特征，推斷結節(jié)的惡性風險；結合結節(jié)大小，幫助臨床醫(yī)師做出是否行FNA的建議。

關于結節(jié)活檢的相關建議

雖然超聲引導下的FNA安全、可靠、準確，但是對于直徑＜5mm的結節(jié)，在2016AACE/ACE/AME指南《甲狀腺結節(jié)的診斷和管理》指出應該選擇超聲監(jiān)測隨訪而不是活檢。在2015年美國甲狀腺學會《成人甲狀腺結節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》中則提出最大徑大于1cm的超聲高度及中度懷疑惡性的結節(jié)或最大徑大于1.5cm的超聲低度懷疑惡性的結節(jié)建議進行FNA；最大徑大于2cm的超聲極低度懷疑惡性的結節(jié)可以進行FNA也可以僅行超聲觀察；不符合上述標準的結節(jié)和單純的囊性結節(jié)不做FNA；1cm以下的超聲可疑結節(jié)，無甲狀腺外侵犯或超聲可疑淋巴結可行密切的超聲隨訪。

不同于普通穿刺活檢的FNA

甲狀腺細針穿刺活檢與普通的穿刺活檢不同的是，F(xiàn)NA一般使用置于20mL注射器上的25G或27G針頭進行操作。FNA可分為觸診引導下FNA和超聲引導下FNA，二者相比較后者的未診斷率較低。操作通常是患者采取仰臥位躺在標準檢查臺上時進行，患者肩下置有墊枕以增加頸部伸展度，方便進行觸診引導或超聲引導。穿刺前進行或不進行利多卡因局部麻醉均可。對于無法配合操作的兒童和成人，可以實施清醒鎮(zhèn)靜。大多數(shù)FNA均為擇期檢查，在檢查前最好提前5-7日停用抑制血小板功能的藥物（阿司匹林、非甾體類抗炎藥、氯吡格雷），以降低出血風險。但是，如果患者停用這些藥物后并發(fā)癥風險較高，則不應停藥?？鼓幬铮ㄈ缛A法林）也最好在FNA前4-5日停用。但是，對于可輕易壓迫至氣管而實現(xiàn)止血的結節(jié)，即使不停止抗凝，也可通過使用27G穿刺針并盡可能減少穿刺次數(shù)來進行安全抽吸。一些臨床醫(yī)生認為，當患者的國際標準化比值（internationalnormalizedratio，INR）小于2.0時，操作更加安全。

FNA會引起針道種植嗎？

FNA是一項簡易而安全的操作，而且總體準確度超過95%。良性診斷的假陰性率為＜3％，近年來FNA的開展大大降低了接受非必要性甲狀腺切除術患者的比例。最常見的并發(fā)癥是局部疼痛和血腫。嚴重不良事件則很少出現(xiàn)，例如：急性暫時性甲狀腺腫脹、感染、刺穿氣管、針道種植（即腫瘤植入），以及伴有聲帶麻痹的喉返神經(jīng)損傷。下面主要談談醫(yī)患都非常關心的穿刺引起的腫瘤種植轉移問題。FNA引起的種植轉移非常少見，即使極少量腫瘤細胞被轉移至周圍組織或血循環(huán)中后很快會被自身免疫系統(tǒng)或其他機制在出現(xiàn)臨床轉移征象前所消除。與腹部腫瘤相比甲狀腺腫瘤因細針穿刺活檢所導致的轉移發(fā)生率大大低于前者。這與以下幾個因素有關：1.使用更細的針；2.甲狀腺腫瘤分化程度較高；3.輔助的131I治療；4.T4抑制治療。

種植轉移可能會出現(xiàn)在免疫缺陷的患者或未治療的甲狀腺癌患者身上。觸診引導下的FNA引起的皮膚或肌肉的種植轉移可見于甲狀腺乳頭狀癌、濾泡癌、未分化癌，而未見報道在甲狀腺髓樣癌、甲狀腺淋巴瘤及甲狀腺其他原發(fā)或轉移癌變中。而這些發(fā)生種植轉移的報道中均使用的是23G或更粗的穿刺針。我們不應該因擔心轉移而放棄進行甲狀腺細針穿刺活檢，因為他的發(fā)生率是極低的（0.14％），而且即使出現(xiàn)也可以通過外科手術切除。

如何分析FNA報告結果

在甲狀腺細針穿刺活檢后病理報告往往使用下述甲狀腺細胞學特征報告系統(tǒng)。1.非診斷性:a.無足夠證據(jù)作出診斷b.囊腫：不足以做出診斷但符合良性囊性病變；2.良性病變；3.交界性病變：a.不典型病變或沒有明確意義的濾泡性病變（或是在類似的細胞學分級系統(tǒng)中有相似的亞分類）b.濾泡性腫瘤或可疑為濾泡性腫瘤樣變（或在類似的細胞學分級系統(tǒng)中有相似的亞分類）；4.可疑惡性病變；5.惡性病變。

對于FNA不能診斷的甲狀腺結節(jié)，有以下幾種原因。1.甲狀腺結節(jié)的FNA標本不能診斷，可能是因為標本中的濾泡上皮細胞數(shù)量過少，甚至缺乏，更可能是活檢技術問題，包括標本的保存、制片及染色的不恰當。一半以上的病例可以在重復FNA檢查時得到滿意的結果。2.FNA時的抽吸物都是膠凍狀成分，或是取自超聲表現(xiàn)為完全囊性的結節(jié)成分而不能診斷，此時應該注明是膠凍狀囊腫，并需要臨床和超聲的監(jiān)測隨訪。對于甲狀腺的實性結節(jié)，如果FNA的細胞學檢查結果為不能診斷，可以選擇超聲引導下的空芯針穿刺（core-nee-dlebiopsy，CNB）進行組織學評估；如果臨床表現(xiàn)和US的發(fā)現(xiàn)明顯不是惡性結節(jié)時可以選擇密切監(jiān)測；懷疑為惡性的病例應該手術切除。