甲狀腺癌是較常見(jiàn)的疾病，在常規(guī)病理工作中，甲狀腺的病理標(biāo)本占相當(dāng)數(shù)量。故甲狀腺疾病的診斷及良、惡性的鑒別具有十分重要的意義。甲狀腺癌有乳頭狀癌、濾泡型癌、髓樣癌和未分化癌4型，后2型較易診斷，下面主要闡述前2型癌的診斷要點(diǎn)。

1.甲狀腺乳頭良惡性的鑒別

乳頭是甲狀腺疾病中最常見(jiàn)的形態(tài)之一，根據(jù)乳頭的分布和形態(tài)特點(diǎn)，分為彌漫性乳頭狀增生、局灶性乳頭狀增生和癌性乳頭。

彌漫性乳頭狀增生多見(jiàn)于彌漫性毒性甲狀腺腫，濾泡上皮增生肥大，形成明顯的乳頭狀突起，上皮高柱狀，核位于基底，染色正?；驖馊?，胞漿透明，低倍鏡下仍保持腺體的小葉結(jié)構(gòu)，病變彌漫、均勻。

非腫瘤性乳頭（包括彌漫性乳頭狀增生和局灶性乳頭狀增生）多為寬乳頭，中心無(wú)明顯纖維血管束，軸心常見(jiàn)成熟濾泡，可有明顯水腫，這種乳頭稱假乳頭。良性乳頭在濾泡腔內(nèi)向腔中心呈現(xiàn)乳頭狀增生，且無(wú)侵犯行為，而濾泡周圍上皮是正常的。

癌性乳頭含有纖維血管軸心，被覆一層或幾層細(xì)胞，核有以下特點(diǎn)：

a)毛玻璃狀核，核體積較大，互相重疊，染色質(zhì)呈毛玻璃樣，核仁不明顯，位于增厚的核膜下。

b)核內(nèi)假包涵體，實(shí)際上是胞漿內(nèi)陷而呈現(xiàn)輪廓清晰的嗜酸性結(jié)構(gòu)小體，此小體在冰凍切片中明顯可見(jiàn)。

c)核溝是在卵圓形或梭形細(xì)胞核中，沿核長(zhǎng)軸走行的溝線，它與包涵體一樣是冗贅的核膜內(nèi)褶的形態(tài)變現(xiàn)。癌性乳頭存在與甲狀腺乳頭癌及混合癌中，乳頭狀癌占甲狀腺癌的60%-70%。癌性乳頭的鑒別非常重要。癌性乳頭分支在2-3級(jí)以上的細(xì)乳頭或軸心明顯透明變的粗乳頭，軸心不含有濾泡，乳頭與周圍無(wú)乳頭部，無(wú)逐漸移行現(xiàn)象，常見(jiàn)包膜侵犯或侵入周圍組織，其乳頭周圍生長(zhǎng)的乳頭及濾泡狀腺體均為癌性上皮。癌性乳頭被覆單層或復(fù)層柱狀或多邊形上皮，細(xì)胞肥大，胞漿豐富，呈淡粉染或嗜酸均質(zhì)狀，細(xì)胞排列精密不整齊，極向紊亂，核有異型，較正常濾泡上皮細(xì)胞核大，核圓、卵圓或不規(guī)則形，核分裂像少見(jiàn)。在甲狀腺疾病中出現(xiàn)乳頭結(jié)構(gòu)的病變很多，如乳頭狀癌、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤、甲亢、淋巴性甲狀腺炎及髓樣癌，要根據(jù)甲狀腺乳頭的軸心結(jié)構(gòu)、分枝、細(xì)胞排列和形態(tài)以及病變周圍組織的組織圖像全面分析。

診斷乳頭狀癌主要有以下3個(gè)要點(diǎn)：

a)具有明顯的乳頭結(jié)構(gòu)，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。間質(zhì)硬化，出現(xiàn)砂粒體，沒(méi)有核的典型特征性改變也可診斷乳頭狀癌。

b)對(duì)于有包膜浸潤(rùn)的濾泡結(jié)構(gòu)為主的腫瘤，出現(xiàn)明顯核的典型特征性改變也可診斷乳頭狀癌。

C)對(duì)于有包膜完整又無(wú)浸潤(rùn)的濾泡結(jié)構(gòu)為主的腫瘤，只有見(jiàn)到典型核特征，才能診斷乳頭狀癌。乳頭狀癌核良性病變鑒別有困難時(shí)，則可診斷良性，對(duì)預(yù)后無(wú)明顯影響。

2.甲狀腺癌性濾泡的鑒別

一般來(lái)說(shuō)，核分裂像，特別是病理核分裂像是鑒別良、惡性腫瘤的主要指標(biāo)之一，但在甲狀腺腫瘤診斷中并不特別強(qiáng)調(diào)這一點(diǎn)，因?yàn)槿轭^狀癌和濾泡癌都是內(nèi)分泌腺的腫瘤，具有內(nèi)分泌腺腫瘤的特征，很少有核分裂像。相反，不典型的腺瘤、嗜酸腺瘤可見(jiàn)核分裂像。在修復(fù)組織中也可見(jiàn)核分裂像。在激素生成障礙性甲狀腺腫，由于促甲狀腺素的不斷刺激，濾泡上皮增生并見(jiàn)核分裂。但在腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)難以解釋的活躍核分裂，仍提示腫瘤為惡性或腫瘤的低分化。

濾泡上皮嗜酸性變是喬本氏甲狀腺炎的診斷要點(diǎn)，有時(shí)大多數(shù)或所有濾泡上皮為嗜酸細(xì)胞。甲狀腺正常濾泡為單層立方上皮圍成腺體，核圓位于中央，基底面為薄薄的基板，外包纖細(xì)的網(wǎng)狀纖維，濾泡腔內(nèi)充滿膠質(zhì)，它是濾泡上皮的分泌物，主要成分是甲狀腺球蛋白，HE染色呈淡紅色均質(zhì)狀。當(dāng)功能亢進(jìn)時(shí)，上皮細(xì)胞呈高柱狀，腔內(nèi)膠質(zhì)減少。而功能低下時(shí)，細(xì)胞變低呈扁平形，腔內(nèi)膠質(zhì)增多，濾泡腔大小不等。

甲狀腺腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫雖均是良性病變，但手術(shù)切除范圍不同，必須進(jìn)行鑒別：甲狀腺腺瘤少見(jiàn)，多呈單發(fā)，薄壁包膜，腺腔大小一致，細(xì)胞均勻一致呈增生狀態(tài)，包膜外組織受壓，腫瘤內(nèi)外組織結(jié)構(gòu)不同，少見(jiàn)囊性變，癌變多見(jiàn)。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫較多見(jiàn)，且多發(fā)，纖維厚壁間隔，腺腔大小不一致，細(xì)胞扁平萎縮、部分呈乳頭狀增生，包膜外組織不受壓，結(jié)節(jié)內(nèi)外結(jié)構(gòu)一致，囊性變多見(jiàn)，癌變少見(jiàn)。

甲狀腺濾泡癌或乳頭狀混合癌均具有癌性濾泡。乳頭狀癌的乳頭斷面多呈多邊形、圓形或卵圓形，軸心水腫透明，看似濾泡結(jié)構(gòu)。癌性濾泡較正常濾泡小，含類膠質(zhì)少或無(wú)膠質(zhì)，上皮單層或2層-3層，有背靠背共壁現(xiàn)象，細(xì)胞核大、深染，有一定程度異型性，核分裂像少見(jiàn)。有時(shí)與增生活躍的濾泡腺瘤及結(jié)甲鑒別有困難，因此包膜和血管侵犯是診斷的主要依據(jù)。

血管浸潤(rùn)：

⑴腫瘤細(xì)胞緊貼管壁，并突向管腔，浸潤(rùn)的腫瘤應(yīng)在內(nèi)皮下形成突向管腔的息肉狀突起。

⑵癌柱大多數(shù)被覆內(nèi)皮細(xì)胞，有時(shí)沒(méi)有明顯內(nèi)皮被覆。

⑶腫瘤細(xì)胞直接浸潤(rùn)血管壁，受累血管必須是包膜本身，均為癌的證據(jù)。

包膜浸潤(rùn)：癌組織將包膜全層截?cái)?，且常伴有局部反?yīng)性纖維組織增生，如果腫瘤浸潤(rùn)雖未穿透包膜全層，但穿插切割纖維組織超過(guò)全層的1/2，應(yīng)多取材或連續(xù)切片，因?yàn)檫@種可能是未取到或未切到穿透包膜全層處。包膜侵犯有3種情況：

⑴瘤組織侵及包膜血管；

⑵瘤組織穿透整個(gè)包膜，累及包膜外甲狀腺組織；

⑶只要包膜中央見(jiàn)到不規(guī)則的或呈現(xiàn)指狀瘤組織即可。結(jié)甲的結(jié)節(jié)周邊纖維結(jié)締組織間質(zhì)內(nèi)的甲狀腺濾泡，不要誤認(rèn)為包膜浸潤(rùn)。結(jié)甲或腺囊性變周邊，殘存的濾泡上皮可發(fā)生退行性變，核大深染，且不規(guī)則，但核的結(jié)構(gòu)不清，也不要誤認(rèn)為是癌浸潤(rùn)。

3.砂粒體及鈣化

砂粒體為圓形或同心圓狀，嗜堿性鈣化小體，直徑5um-100um，在乳頭狀癌中，半數(shù)可見(jiàn)砂粒體，常位于乳頭的纖維血管軸心、癌細(xì)胞團(tuán)塊內(nèi)或反應(yīng)性增長(zhǎng)的間質(zhì)中，也可見(jiàn)于腫瘤周圍正常甲狀腺或轉(zhuǎn)移瘤中，砂粒體是乳頭狀癌的形態(tài)之一，在彌漫硬化型乳頭狀癌中特別突出。非腫瘤甲狀腺病砂粒體罕見(jiàn)。出現(xiàn)砂粒體是診斷癌的主要線索，如果在甲狀腺或附近淋巴結(jié)中有砂粒體或鈣化，提示附近有乳頭狀癌，應(yīng)多做切面、重取標(biāo)本或重切蠟塊，避免遺漏微小病灶。砂粒體在冰凍切片時(shí)實(shí)用價(jià)值更大。

甲狀腺病變中出現(xiàn)鈣化，大多數(shù)是由于局部變性壞死，增長(zhǎng)PH值及酶的改變而導(dǎo)致鈣鹽析出、沉積于局部所致，結(jié)甲常有鈣化，鈣化范圍大，以致于手術(shù)切除的整個(gè)標(biāo)本質(zhì)硬如石。這種情況下應(yīng)盡可能地多切取鈣化灶周圍的軟組織進(jìn)行檢查，鈣化也可見(jiàn)于各種甲狀腺癌，如果頸部淋巴結(jié)X線檢查或CT掃描發(fā)現(xiàn)鈣化，提示可能有甲狀腺癌，應(yīng)與結(jié)核鑒別。

營(yíng)養(yǎng)障礙性鈣化和濾泡內(nèi)鈣化，有時(shí)酷似沙粒體，前者見(jiàn)于甲狀腺腫出現(xiàn)或纖維化區(qū)，此鈣化呈現(xiàn)不規(guī)則形，甚至鋸齒狀，罕見(jiàn)層狀結(jié)構(gòu)。濾泡內(nèi)鈣化見(jiàn)于嗜酸細(xì)胞變的濾泡內(nèi)的類膠質(zhì)，濃縮狀鈣化很像砂粒體，但缺少分層。結(jié)甲纖維化區(qū)萎縮的濾泡，發(fā)生鈣化時(shí)往往也似砂粒體，數(shù)目有時(shí)甚多，應(yīng)與砂粒體區(qū)別。