摘要

細(xì)針穿刺活檢細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)許多甲狀腺疾病具有可靠的診斷價(jià)值。本文簡(jiǎn)要介紹甲狀腺穿刺活檢的歷史、細(xì)針穿刺方法及甲狀腺細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)的組織病理基礎(chǔ)，詳細(xì)介紹各種甲狀腺炎、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺腫、甲狀腺囊性病變、甲狀腺腺瘤、各種甲狀腺癌及甲狀腺髓樣癌的細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)。

細(xì)針穿剌抽吸細(xì)胞學(xué)檢查是甲狀腺結(jié)節(jié)的初始診斷檢查方法，也是對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)最具診斷價(jià)值且費(fèi)用低廉的方法，對(duì)某些彌漫性甲狀腺病變的診斷也有重要意義。

1、甲狀腺細(xì)針穿刺器具及方法

甲狀腺細(xì)針穿刺通常用20-30ml玻璃注射器及8號(hào)（21G）針頭，也可使用一次性注射器及穿刺架。后者雖可提高穿刺壓力，但易引起出血及稀釋。較小結(jié)節(jié)可在B超引導(dǎo)下穿剌。

穿刺時(shí)患者取平臥位，墊高頸部，充分暴露甲狀腺。75％酒精消毒二次，術(shù)者用左手食指和中指固定穿刺側(cè)甲狀腺或甲狀腺結(jié)節(jié)，右手持空針，針筒內(nèi)留5-7ml空氣，穿刺針經(jīng)皮快速刺人甲狀腺內(nèi)（或結(jié)節(jié)內(nèi)），空針抽2～5ml負(fù)壓，然后在不同方向來(lái)回穿刺2-3次，迅速消除負(fù)壓，拔出針頭，穿刺局部棉球壓迫10min。將吸出物注于載玻片上，均勻推開，涂片待干后用95％酒精固定后送檢。對(duì)甲狀腺囊性病變，則將穿刺針置結(jié)節(jié)中央固定，緩慢抽吸盡囊液。

2、甲狀腺細(xì)胞學(xué)主要表現(xiàn)形式及組織病理基礎(chǔ)

細(xì)針抽吸是一種微活檢，其抽吸出成分除散在的細(xì)胞外也包含微小組織塊。組織塊結(jié)構(gòu)與石臘包埋切片、伊紅一蘇木素染色的組織結(jié)構(gòu)相類似，但細(xì)胞及濾泡等立體結(jié)構(gòu)保持得更為完整。常用于描述甲狀腺細(xì)胞學(xué)形態(tài)的術(shù)語(yǔ)及其組織病理基礎(chǔ)如下：

2.1細(xì)胞呈片樣排列

細(xì)胞呈彼此規(guī)則的單層排列，細(xì)胞之間的界限較清楚，排列較規(guī)則，系抽吸過(guò)程引起較大濾泡破裂所形成，是甲狀腺細(xì)針穿刺中最常見的細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)。

2.2細(xì)胞呈團(tuán)簇樣排列

又分為兩種形式，一種為細(xì)胞呈片樣或團(tuán)簇樣排列，但細(xì)胞彼此排列不規(guī)則，細(xì)胞之間界限不清。另一種細(xì)胞雖呈團(tuán)簇樣排列，但有較好的三維立體結(jié)構(gòu)，可清楚的再現(xiàn)完整的濾泡或乳頭等結(jié)構(gòu)。

2.3濾泡細(xì)胞呈孤立、分散分布

由于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞之間有緊密聯(lián)結(jié)，所以如果濾泡細(xì)胞分化較好的話，除因穿刺機(jī)械性損傷使少數(shù)濾泡細(xì)胞呈孤立分散外，大部分呈片團(tuán)排列。如果大量細(xì)胞分散分布說(shuō)明細(xì)胞分化較差。

2.4其他

如淋巴細(xì)胞、分葉核白細(xì)胞、吞噬細(xì)胞、多核巨細(xì)胞等，其組織病理基礎(chǔ)為淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、肉芽腫形成及化膿壞死等。

3、常見甲狀腺疾病的細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)

3.1橋本甲狀腺炎

鏡下由上皮細(xì)胞和炎性細(xì)胞兩類細(xì)胞構(gòu)成。炎性細(xì)胞主要為淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及淋巴生發(fā)中心的細(xì)胞等。濾泡細(xì)胞呈團(tuán)片排列，有較大的多形性。出現(xiàn)嗜酸性變細(xì)胞（Hurthle細(xì)胞）為濾泡細(xì)胞較特征性的改變，其膠質(zhì)較少或缺無(wú)。

3.2亞急性甲狀腺炎

鏡F細(xì)胞成分多寡變異較大，與不同病期有關(guān)。疾病早期通常細(xì)胞成分較多，濾泡細(xì)胞可呈退行性變，散在炎性細(xì)胞，多有特征性多核巨細(xì)胞出現(xiàn)，另外膠質(zhì)成分較少或缺如。疾病晚期細(xì)胞成分少，可有間質(zhì)細(xì)胞等。纖維化病變明顯時(shí)也可呈干抽。

3.3化膿性甲狀腺炎

抽出物呈膿性，鏡下有大量膿細(xì)胞及細(xì)胞碎屑。

3.4Graves甲亢

鏡下可見大量濾泡細(xì)胞，呈片樣或大片樣分布，細(xì)胞核較大、核染色質(zhì)疏松，胞漿較寬?？梢娏馨图?xì)胞。背景常有多少不等的紅細(xì)胞。

3.5甲狀腺腫

細(xì)針抽吸所見與甲狀腺腫的不同時(shí)期及所伴發(fā)的繼發(fā)改變?nèi)绯鲅⑼诵行宰?、壞死、纖維化及鈣化等密切相關(guān)。無(wú)繼發(fā)改變者細(xì)針抽出物為濾泡細(xì)胞和膠質(zhì)的混合物，高度復(fù)舊的甲狀腺腫通常有大量膠質(zhì)，而以增生為主的病變則膠質(zhì)較少。濾泡細(xì)胞可呈片樣或大片樣排列，細(xì)胞核圓或卵圓形，核中等大?。ㄖ睆?-9μm），核染色質(zhì)為細(xì)顆粒狀，均勻分布，核仁少見。高度復(fù)舊的甲狀腺腫，其分散或小片樣分布的濾泡細(xì)胞常常核小、染色深或呈核固縮。以增生為主時(shí)則鏡下見大量濾泡細(xì)胞呈團(tuán)簇樣排列，可有大小不一的濾泡及類乳頭樣結(jié)構(gòu)等。甲狀腺腫也可出現(xiàn)嗜酸性變細(xì)胞。有繼發(fā)改變時(shí)則可出現(xiàn)泡沫樣細(xì)胞、含鐵血黃素細(xì)胞及多核巨細(xì)胞和鈣化結(jié)構(gòu)等。也可見間質(zhì)細(xì)胞。

3.6乳頭狀甲狀腺癌

細(xì)針穿剌標(biāo)本往往富于大量細(xì)胞，其形態(tài)及大小均有很火的變異性。細(xì)胞呈團(tuán)簇狀，細(xì)胞界限欠清楚。核重疊擁擠，可見乳頭結(jié)構(gòu)，乳頭外部光整。細(xì)胞可呈立方、柱狀、卵圓、多角形或梭形等。胞漿量及染色也有很大變異。核染色質(zhì)呈細(xì)顆粒狀或粉狀。核仁易見。可見核溝及核內(nèi)包含體，其核內(nèi)包含體為顯著而常見的特征，有時(shí)町見砂粒體。

3.7濾泡性甲狀腺癌

富含大量細(xì)胞，呈團(tuán)簇樣排列，可有或無(wú)濾泡結(jié)構(gòu)，核堆積重疊。核大、圓或卵圓，形態(tài)一致或呈多形性。染色質(zhì)為粗顆粒狀，可見大小不一核仁，核內(nèi)包含體很少見，胞漿多少及染色深淺不一。

濾泡性腺瘤與濾泡性癌較難區(qū)分，以F有助于腺瘤的診斷：①腺瘤核雖較大，但不及癌明顯，日形態(tài)較一致。②染色質(zhì)較細(xì)。③核f二少見。④胞漿通常較少，染色相對(duì)較淺。

3.8未分化癌

抽吸物中其細(xì)胞與基質(zhì)成分旱反比。伴明顯纖維增生的未分化癌（如梭形細(xì)胞癌），抽吸出成分中可能無(wú)癌細(xì)胞或細(xì)胞成分太少。如有足夠細(xì)胞成分則診斷十分容易。癌細(xì)胞常呈孤立的散在分布或呈團(tuán)簇樣，細(xì)胞大小及形態(tài)的多形性極為明硅?？梢娋薮蠹?xì)胞，有時(shí)呈多核細(xì)胞。核多偏心，有稀奇古怪核。染色質(zhì)呈團(tuán)塊狀?？捎卸鄠€(gè)不規(guī)則的核仁。壞死炎性反應(yīng)常見。

3.9甲狀腺髓樣癌

細(xì)胞分散或呈松散的簇樣排列。無(wú)乳頭或?yàn)V泡，但可有假濾泡樣結(jié)構(gòu)。細(xì)胞大小、形態(tài)顯著不一，多形性十分顯著，可呈三角形、多面形或梭形。核多偏心，明顯偏心的細(xì)胞類似于漿細(xì)胞。常見雙核、多核細(xì)胞。核呈圓形、卵圓形，核仁不常見。核內(nèi)包含體也較常見。胞漿多少不一。另一特征為背景可見蓬松的細(xì)顆粒狀或致密的淀粉樣物質(zhì)。

3.10甲狀腺囊性病變

甲狀腺囊性病變抽出液涂片中幾乎見不到保存良好的濾泡細(xì)胞，多為組織細(xì)胞，可含有含鐵血黃素顆粒。胞漿也可呈顆粒狀或泡沫樣，也可見多核巨細(xì)胞。若有濾泡細(xì)胞也呈退行性改變。背景為血性或無(wú)定形結(jié)構(gòu)物及炎性碎屑等。甲狀旁腺囊腫囊液多呈純凈的水樣液，囊液中甲狀旁腺激素水平明顯升高。

3.11濾泡性腺瘤

濾泡性腺瘤有多種細(xì)胞類型，包括膠件腺瘤。單純性腺瘤。胚胎型及胎兒型腺瘤，不典型腺瘤，嗜酸細(xì)胞腺瘤等，因此細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)也多種多樣。膠性腺瘤鏡下有大量膠質(zhì)，濾泡細(xì)胞較少，呈片樣排列，核小，核染較深或爭(zhēng)核固縮。胎兒型和胚胎型腺瘤細(xì)針穿刺可見大量細(xì)胞，胎兒型可見較多完整的小濾泡，胚胎型則呈團(tuán)簇狀，核大擁擠，細(xì)胞界限不清，核染色質(zhì)較粗，但分布較均一，核仁少見。胞漿較少。嗜酸細(xì)胞腺瘤其細(xì)胞除體積較大，胞漿豐富呈嗜酸性外，多見雙核細(xì)胞，且輕度核偏心，染色質(zhì)為細(xì)顆粒狀，可見較大核仁。不典型腺瘤細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)與癌無(wú)法區(qū)別。

4、甲狀腺細(xì)針穿剌細(xì)胞學(xué)診斷的臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)

甲狀腺細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)許多甲狀腺疾病具有可靠的診斷價(jià)值，有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者穿剌和細(xì)胞學(xué)檢查其診斷準(zhǔn)確率可達(dá)95％左右。對(duì)甲狀腺囊性病變及甲狀旁腺囊腫還可以通過(guò)穿刺抽吸進(jìn)行有效治療。對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺的主要目的為區(qū)別良惡性。良性意味著可以保守治療或擇期手術(shù)，而癌性者應(yīng)盡早采取包括手術(shù)在內(nèi)的綜合治療。如果細(xì)胞學(xué)診斷為可疑病變，或雖細(xì)胞學(xué)診斷良性但臨床高度懷疑惡性者均應(yīng)通過(guò)甲狀腺素抑制治療或重復(fù)穿刺，或用粗針穿刺來(lái)進(jìn)一步確定診斷。

細(xì)針穿剌細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)濾泡性結(jié)節(jié)、濾泡性腺瘤及濾泡性癌的鑒別診斷有一定困難，因不能反應(yīng)胞膜的情況，此時(shí)應(yīng)結(jié)合病史及其他相關(guān)實(shí)驗(yàn)檢查綜合判斷。穿刺診斷的良性結(jié)節(jié)性病變也應(yīng)每6-12個(gè)月復(fù)查一次，觀察結(jié)節(jié)大小變化，通過(guò)隨診也可發(fā)現(xiàn)新的病變。