思考1、我國(guó)甲狀腺結(jié)節(jié)的流行特點(diǎn)和趨勢(shì)

據(jù)中國(guó)補(bǔ)碘16年后碘營(yíng)養(yǎng)狀況和甲狀腺疾病患病率10城市橫斷面調(diào)查結(jié)果，我國(guó)甲狀腺結(jié)節(jié)患病率由1999年2.73%顯著增加至2011年12.8%。這一改變與補(bǔ)碘有關(guān)嗎？一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和薈萃分析發(fā)現(xiàn)，我國(guó)碘過(guò)量后甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率是增高的。但另一項(xiàng)研究顯示，我國(guó)碘適量地區(qū)人群的甲狀腺結(jié)節(jié)患病率高于碘過(guò)量地區(qū)，而2017年一項(xiàng)對(duì)中國(guó)43篇研究的系統(tǒng)分析也發(fā)現(xiàn)，高碘地區(qū)甲狀腺結(jié)節(jié)患病率明顯低于低碘地區(qū)。上述矛盾結(jié)果如何解釋尚待進(jìn)一步研究。與此同時(shí)，我們看到，甲狀腺癌患病率顯著增高，但死亡率并未增加，且甲狀腺癌5年生存率在提升。

總體而言，中國(guó)甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌的發(fā)生率經(jīng)歷了增高、降低后，目前呈持平狀態(tài)。其發(fā)病率存在城鄉(xiāng)、不同城市間的差別，與碘攝入量有關(guān)但不完全相關(guān)；因甲狀腺癌惡性風(fēng)險(xiǎn)低和積極治療等因素，其導(dǎo)致的死亡率并無(wú)明顯增加。

思考2、我國(guó)在甲狀腺結(jié)節(jié)研究領(lǐng)域的現(xiàn)狀

甲狀腺結(jié)節(jié)因發(fā)病增加，近10年研究也漸熱，論文發(fā)表數(shù)呈井噴式增加，甲狀腺癌也幾乎同時(shí)呈現(xiàn)研究熱潮，與甲狀腺結(jié)節(jié)相關(guān)的研究如超聲檢查、良惡性鑒別逐漸發(fā)展，形成龐大的關(guān)聯(lián)研究網(wǎng)絡(luò)。甲狀腺結(jié)節(jié)疾病的跨學(xué)科性質(zhì)決定了其研究也向多學(xué)科滲透，衍生出多個(gè)交叉學(xué)科主題。甲狀腺癌研究也表現(xiàn)出類(lèi)似的滲透特征。目前，國(guó)內(nèi)已經(jīng)形成多個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌研究的領(lǐng)軍機(jī)構(gòu)。

甲狀腺結(jié)節(jié)的遺傳學(xué)研究成果豐碩，通過(guò)測(cè)序分析揭示甲狀腺癌的基因譜和突變位點(diǎn)特征。甲狀腺結(jié)節(jié)是否會(huì)惡變？遺傳學(xué)研究也為回答這一問(wèn)題提供了線索。最新發(fā)表于NatCommun的一項(xiàng)研究顯示，甲狀腺良性結(jié)節(jié)和癌存在不同的基因譜和突變位點(diǎn)，進(jìn)化樹(shù)分析顯示二者存在獨(dú)立的發(fā)生過(guò)程。此外二者的發(fā)病機(jī)制也存在明顯差異。甲狀腺乳頭狀癌（PTC）的遺傳和表觀遺傳研究也是熱點(diǎn)之一。

總之，我國(guó)甲狀腺研究無(wú)論從研究機(jī)構(gòu)、論文數(shù)量還是研究深度，都處于國(guó)際前沿水平，但研究比較散亂，各自為政，缺乏大型研究，此外，臨床研究相對(duì)較少。

思考3、甲狀腺結(jié)節(jié)診療相關(guān)的中國(guó)指南與共識(shí)

過(guò)去3年國(guó)際上有多部甲狀腺結(jié)節(jié)的指南和專(zhuān)家共識(shí)發(fā)布，僅我國(guó)就有診斷、治療技術(shù)中監(jiān)測(cè)、血清標(biāo)志物等方面的4部指南和8部專(zhuān)家共識(shí)發(fā)布，這些文件來(lái)自多學(xué)科，體現(xiàn)出我國(guó)在甲狀腺疾病診療方面的細(xì)致化趨勢(shì)。部分指南發(fā)表于國(guó)際期刊，一定程度彰顯了中國(guó)觀點(diǎn)的國(guó)際影響力。這些指南性文件的發(fā)表為甲狀腺結(jié)節(jié)診治流程的規(guī)范化提供了一定的指導(dǎo)，但這些指南性文件大多是基于國(guó)外文獻(xiàn)、指南及中國(guó)經(jīng)驗(yàn)制定的。

整體而言，目前我國(guó)甲狀腺結(jié)節(jié)與腫瘤的相關(guān)指南的特點(diǎn)可概括為名目繁多、證據(jù)較少、爭(zhēng)議較大。指南數(shù)目繁多，與國(guó)外似可匹敵，但因缺乏自己的證據(jù)，多基于國(guó)外指南和中國(guó)經(jīng)驗(yàn)，因此存在較大的爭(zhēng)議。

思考4、甲狀腺結(jié)節(jié)診斷和評(píng)估的優(yōu)勢(shì)和差距

甲狀腺結(jié)節(jié)患者的關(guān)鍵問(wèn)題并非要不要篩查，而是怎樣篩查。一般首選甲狀腺超聲。美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作小組（USPSTF）的觀點(diǎn)是，對(duì)有相關(guān)癥狀的患者，不是篩查，而是明確病因判斷如何處理；對(duì)于無(wú)癥狀成人，不推薦進(jìn)行甲狀腺癌篩查，除非兒童時(shí)期有頭頸部輻射暴露史、暴露于放射性粉塵，或有甲狀腺癌家族史。而對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)的高危人群，關(guān)鍵問(wèn)題不是考慮是否應(yīng)進(jìn)行篩查，而是要鑒別結(jié)節(jié)的良惡性，核心目的是篩出甲狀腺癌。

甲狀腺結(jié)節(jié)的篩查和診斷評(píng)估主要依賴影像學(xué)、穿刺和病理細(xì)胞學(xué)檢查以及分子診斷等。我國(guó)的優(yōu)勢(shì)最主要體現(xiàn)在甲狀腺超聲。上海瑞金醫(yī)院建立了基于超聲影像特征（形狀、邊界、邊緣、回聲、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、微鈣化、血流分布）評(píng)分的甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估方法，比TI-RADS更精準(zhǔn)。上海十院建立了改良TI-RADS分級(jí)，對(duì)合并橋本氏甲狀腺炎的甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)估。另有研究將不同的超聲技術(shù)如HRUS、RTE等聯(lián)合用于對(duì)惡性結(jié)節(jié)的診斷，還有關(guān)于計(jì)算機(jī)輔助診斷系統(tǒng)的探索。另外，在細(xì)針穿刺活檢（FNA）方面，我國(guó)有自己的診斷標(biāo)準(zhǔn)，中日友好醫(yī)院對(duì)比了FNA不同孔徑細(xì)針的診斷準(zhǔn)確性，我國(guó)修訂了甲狀腺細(xì)胞學(xué)報(bào)告的BETHESDA體系。不能做超聲檢查時(shí)，有中心在探索BRAFV600E等分子標(biāo)志物單獨(dú)或聯(lián)合檢測(cè)的潛在診斷價(jià)值等。這些都是我們的優(yōu)勢(shì)。

思考5、甲狀腺結(jié)節(jié)規(guī)范化治療的爭(zhēng)議與共識(shí)

甲狀腺結(jié)節(jié)的癌變率很低。多項(xiàng)隨訪研究顯示隨訪4~5年，細(xì)胞學(xué)良性的甲狀腺結(jié)節(jié)隨訪后半數(shù)以上體積無(wú)變化，為甲狀腺結(jié)節(jié)隨訪觀察策略提供了支持。

對(duì)于細(xì)胞學(xué)良性的結(jié)節(jié)，應(yīng)根據(jù)超聲分型的高中危程度采取不同的隨訪策略。我國(guó)的隨訪密度高于國(guó)外，高?；颊咧鲝埫?個(gè)月甚至半個(gè)月隨訪一次。甲狀腺結(jié)節(jié)的治療方法包括隨訪、手術(shù)、碘制劑、甲狀腺激素抑制治療、中醫(yī)中藥、消融治療等，這些手段各有利弊。甲狀腺癌的總體預(yù)后良好，即使是處理不當(dāng)?shù)幕颊哌h(yuǎn)期復(fù)發(fā)率也并不高。

微小癌是近年熱點(diǎn)之一。微小癌是否都需要手術(shù)？目前的觀點(diǎn)越來(lái)越支持「waitandsee」策略，因?yàn)榧谞钕傥⑿∪轭^狀癌（PTMC）進(jìn)展緩慢，在無(wú)證據(jù)表明處于進(jìn)展時(shí)，可考慮動(dòng)態(tài)觀察，在出現(xiàn)腫瘤增大或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)再手術(shù)也為時(shí)不晚。但現(xiàn)實(shí)是PTMC存在過(guò)度治療傾向，有研究顯示，對(duì)于≤2cm的局部乳頭狀甲狀腺癌，越來(lái)越多的醫(yī)生（近80%）選擇全切，而僅有20%選擇部分切除，但甲狀腺全切導(dǎo)致的死亡風(fēng)險(xiǎn)大于甲狀腺腺葉切除患者。鑒于此，2016版ATA指南強(qiáng)調(diào)，對(duì)于不到1cm的低危PTC應(yīng)積極監(jiān)控，對(duì)于1~4cm無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腺外侵犯者，推薦腺葉切除，而預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃指征更趨嚴(yán)格，低危PTC不推薦清掃。

此外，我國(guó)在分化型甲狀腺癌（DTC）術(shù)后管理體系和具體的治療策略方面也比較薄弱。當(dāng)前熱門(mén)的甲狀腺結(jié)節(jié)的熱消融治療也存在很多爭(zhēng)議，尚未形成統(tǒng)一的專(zhuān)家共識(shí)。

甲狀腺結(jié)節(jié)的診治一直是甲狀腺領(lǐng)域的研究前沿和臨床熱點(diǎn)。中國(guó)甲狀腺結(jié)節(jié)研究發(fā)展迅速，但現(xiàn)狀喜憂參半，還有很多不盡如人意之處，如研究不夠深入，比較分散，一些過(guò)度治療的趨勢(shì)有待糾正，甲狀腺癌治療中「waitandsee」和「lessismore」的理念還有待深入。相信通過(guò)多學(xué)科的共同努力，甲狀腺結(jié)節(jié)診治定會(huì)日趨規(guī)范，達(dá)到我們夢(mèng)想的高境界。