最像消化系統(tǒng)疾病的甲狀腺疾病

　　腹痛、腹脹、食欲減退、腹瀉、便秘等是常見(jiàn)的消化道癥狀，但這些癥狀又不僅僅局限于消化系統(tǒng)疾病，而且在其它疾病中亦不少見(jiàn)。當(dāng)患者以上述癥狀就診時(shí)極易被誤診為消化系統(tǒng)疾病。本文總結(jié)了幾種常見(jiàn)的以消化道癥狀為主訴的甲狀腺及甲狀旁腺疾病。

　　病例一：腹瀉 30 年，竟然看錯(cuò)科了

　　患者，男，56 歲，腹瀉 30 年?；颊叽蟊?5~6 次 / 日，無(wú)粘液便及膿血便，無(wú)其它伴隨癥狀，口服「瀉立停、諾氟沙星」等藥，無(wú)緩解。查體：表情自然，無(wú)突眼征， 甲狀腺Ⅱ0腫大，質(zhì)軟，壓痛（-），未聞及雜音；心率 90 次 / 分，律齊；腹軟，無(wú)壓痛，腸鳴音 8 次 / 分，生理反射存在，病理反射未引出。

　　病情分析：

　　患者因腹瀉 30 年于消化內(nèi)科就診，查體甲狀腺腫大。首先應(yīng)考慮甲狀腺疾病，提檢甲功五項(xiàng)、甲狀腺彩超。

　　甲功五項(xiàng)：FT3：13.20pg/mL、FT4>75.00pmol/L、hTSH<0.05mIU/L、TgAb 42.96%、TMAb 32.00%；

　　甲狀腺彩超：甲狀腺右葉厚 2.2 cm，峽部厚 0.39 cm，左葉厚 2.2 cm，實(shí)質(zhì)回聲稍粗、欠均勻，右葉可見(jiàn) 0.57*0.36, 低回聲結(jié)節(jié)，邊界尚清；

　　提示甲狀腺輕度彌漫性腫大，甲狀腺實(shí)質(zhì)彌漫性回聲改變，甲狀腺右葉低回聲結(jié)節(jié)。結(jié)合患者癥狀、體征、輔助檢查，臨床診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)癥，入住內(nèi)分泌科，口服「賽治 20 mg 日二次，酒石酸美托洛爾 25 mg 日二次」，一周后癥狀緩解。

　　甲狀腺功能亢進(jìn)癥，簡(jiǎn)稱甲亢，典型表現(xiàn)為心悸、出汗、食欲增加、腹瀉、消瘦、急躁、易激動(dòng)、失眠等，另外少數(shù)的患者同時(shí)可有突眼、眼瞼水腫、視力減退等表現(xiàn)。甲亢以消化道癥狀為主要表現(xiàn)者并不少見(jiàn)，極易誤診為消化道疾病。

　　病例二：「腹脹、食欲減退」，誤診？

　　患者，男，68 歲，腹脹、食欲減退半年?；颊邿o(wú)腹痛、反酸，大便 2~3 日 / 次，黃色成形便，偶感排便費(fèi)力。查體：表情自然，皮膚鞏膜無(wú)黃染，甲狀腺未觸及腫大；心率 60 次 / 分，律齊；腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音約 4 次 / 分，雙下肢無(wú)水腫；生理反射存在，病理反射未引出。

　　病情分析：

　　患者因腹脹、食欲減退半年就診，無(wú)其它癥狀，遂以「腹脹、食欲減退待查」收入消化內(nèi)科。

　　入院后血尿便常規(guī)、生化綜合等正常，甲功五項(xiàng)：FT3：1.20pg/mL、FT4：5.46pmol/L、hTSH：20.52mIU/L、TgAb12.96%、TMAb 8.21%；甲狀腺彩超正常。

　　結(jié)合患者癥狀、體征、輔助檢查，臨床診斷為甲狀腺功能減退。請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診，口服「左甲狀腺素鈉片 25ug 日一次口服」，經(jīng)治療后患者腹脹、食欲減退癥狀緩解。

　　近年來(lái)甲狀腺功能減退發(fā)病趨勢(shì)有所增加，典型病例診斷并不困難，但許多患者臨床癥狀不典型，例如有些患者表現(xiàn)為表情淡漠、乏力、反應(yīng)遲鈍、記憶力減退等而誤診為神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

　　有些患者表現(xiàn)為水腫、胸悶而被誤診為循環(huán)系統(tǒng)疾病，有些患者表現(xiàn)為腹脹、食欲減退等而被誤診為消化系統(tǒng)疾病，其中以消化系統(tǒng)癥狀為主訴的甲狀腺功能減退誤診排在所有誤診病例中的第二位 ，因此臨床醫(yī)生需高度警惕此病，提高對(duì)此病的認(rèn)識(shí)，減少誤診。

　　病例三：反復(fù)胃潰瘍，不關(guān)消化系統(tǒng)疾病事情

　　患者，女，51，反復(fù)上腹痛 1 年。1 年前因腹痛就診行肝膽脾胰彩超、胃鏡及呼氣試驗(yàn)檢查，診斷為「膽囊泥沙樣結(jié)石、胃潰瘍、慢性胃炎」，予以口服「消石利膽軟膠囊、蘭索拉唑、康復(fù)新」，癥狀減輕，治療后未復(fù)查胃鏡。此后多次因腹痛于消化內(nèi)科就診，行胃鏡檢查均提示「胃潰瘍」。今腹痛復(fù)發(fā)再次就診于我科。查體：上腹部壓痛陽(yáng)性，無(wú)反跳痛及肌緊張，無(wú)其它陽(yáng)性體征。

　　病情分析：

　　患者 1 年來(lái)反復(fù)胃潰瘍病史，建議住院全面檢查。入院后離子：Ca 3.07 mmol/L/；腎功：PHOS 0.54 mmol/L；肝膽脾胰彩超：膽囊結(jié)石；胃鏡：胃潰瘍。

　　患者反復(fù)胃潰瘍病史，血鈣增高，血磷偏低，需高度懷疑甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，予以檢查甲狀旁腺激素（PTH）及頸部彩超，回報(bào)：PTH：19.70pmol/L，頸部彩超提示甲狀旁腺增大，進(jìn)一步行 CT 檢查，提示甲狀旁腺腺體均增大（考慮增生可能性大），請(qǐng)甲狀腺外科會(huì)診，臨床診斷為原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，建議手術(shù)治療，經(jīng)患者及家屬同意轉(zhuǎn)科行手術(shù)治療，術(shù)后復(fù)查離子、PTH 正常，繼續(xù)抑酸、對(duì)癥治療，4 周后復(fù)查胃鏡胃潰瘍愈合。此后患者未在反復(fù)出現(xiàn)腹痛。

　　原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥是由于甲狀旁腺本身病變引起的甲狀旁腺激素（PTH）分泌過(guò)多及血鈣升高為主要特點(diǎn)并且臨床表現(xiàn)為多系統(tǒng)病變的一組臨床綜合征。

　　血鈣增加能顯著增加胃酸的分泌，一是通過(guò)鈣離子促進(jìn)突觸釋放乙酰膽堿, 興奮迷走神經(jīng)刺激胃壁細(xì)胞分泌胃酸； 二是通過(guò)迷走神經(jīng)刺激胃泌素分泌, 從而引起胃酸分泌增加。病例中該患者就以反復(fù)胃潰瘍病史就診。研究顯示原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥導(dǎo)致的高鈣血癥也是胰腺炎、便秘等疾病產(chǎn)生的原因 。

　　因此在臨床上遇到消化道癥狀就診的患者時(shí)，千萬(wàn)不能把思維局限于消化系統(tǒng)疾病，應(yīng)提高對(duì)內(nèi)科各種疾病的認(rèn)識(shí)，詳細(xì)詢問(wèn)病史及全面體格檢查。病例一中若沒(méi)有體格檢查就不能發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大，也會(huì)考慮為消化系統(tǒng)疾病而收入消化內(nèi)科。

　　當(dāng)患者治療效果不佳或癥狀反復(fù)出現(xiàn)時(shí)，需回顧病史，進(jìn)行反思，是不是臨床思路出現(xiàn)偏差沒(méi)有找到真正的病因。

　　病例三中患者反復(fù)消化性潰瘍，入院后全面檢查，最終查出了罪魁禍?zhǔn)祝涸l(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。因此真真「甲甲」，「甲甲」真真在臨床上一定需要仔細(xì)辨別，做到舉一反三，去「甲」存真。

　　新生兒期甲狀腺功能異常相關(guān)診療問(wèn)題

　　今天是六一兒童節(jié)，在此我們呈上“六一”特別禮物：關(guān)注孩子的健康，關(guān)注孩子甲狀腺的健康。

　　甲狀腺激素是參與能量代謝、營(yíng)養(yǎng)素及無(wú)機(jī)碘代謝、促進(jìn)組織生長(zhǎng)和分化的重要激素。甲狀腺在新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育以及生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中起著至關(guān)重要的作用。本文就新生兒期先天性甲狀腺功能減低癥（簡(jiǎn)稱甲低）和甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡(jiǎn)稱甲亢）的臨床特點(diǎn)、診療進(jìn)展以及國(guó)內(nèi)外相關(guān)熱點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行闡述。

　　新生兒先天性甲低

　　先天性甲低是導(dǎo)致新生兒智力落后的最常見(jiàn)但可預(yù)防的原因之一。大部分病例是由于甲狀腺發(fā)育異常或者甲狀腺激素合成、作用缺陷導(dǎo)致的；較少的病例是由垂體或下丘腦異常所導(dǎo)致。

　　1新生兒先天性甲低篩查

　　目前，國(guó)際上存在3種新生兒甲低篩查方案：TSH初篩、T4初篩后TSH 隨訪以及TSH和T4聯(lián)合初篩。但對(duì)于新生兒甲低最佳的篩選方案，目前國(guó)際上還沒(méi)有得到統(tǒng)一，每種方法各有優(yōu)劣。

　　TSH檢測(cè)技術(shù)敏感性的提高勢(shì)必要求TSH界值的改變，而這個(gè)界值既要保證能篩選出先天性甲低，也應(yīng)減少假陽(yáng)性的發(fā)生。不同研究發(fā)現(xiàn)，檢測(cè)方法改變所致TSH界值的降低使先天性甲低發(fā)病率有增加趨勢(shì)，而增加的病例常見(jiàn)于甲狀腺形態(tài)位置正常的輕度高TSH血癥者。但是經(jīng)過(guò)調(diào)整篩選方法和參數(shù)后，先天性甲低的發(fā)病率仍然存在上升趨勢(shì)，推測(cè)可能是存在其他未知的因素導(dǎo)致近十幾年發(fā)病率的增高。

　　2新生兒甲低的臨床表現(xiàn)

　　多數(shù)甲低患兒出生時(shí)沒(méi)有明顯癥狀和體征。新生兒甲低的典型表現(xiàn)為出生體重正?；蛘咂蛴谡７秶舷?，身長(zhǎng)偏低；毛發(fā)濃密、寬鼻梁；哭聲嘶啞低沉；嗜睡、少動(dòng)、肌張力低下；喂養(yǎng)困難、吸吮能力差；舌頭大、臍疝；黃疸時(shí)間延長(zhǎng)；便秘；皮膚干冷粗糙；后囟增大、體溫低。

　　3新生兒甲低的診斷

　　鑒于新生兒甲低臨床表現(xiàn)的非特異性和不顯著性，新生兒甲低的確診主要根據(jù)病史和輔助檢查來(lái)進(jìn)行。甲低篩查陽(yáng)性可以使新生兒甲低得到進(jìn)一步早期診斷。當(dāng)存在下列危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)警惕甲低的存在，包括甲狀腺疾病家族史、母親抗甲狀腺用藥史、妊娠并發(fā)癥、早產(chǎn)、過(guò)期產(chǎn)兒和存在其他先天畸形、重大疾病以及生活在碘缺乏區(qū)域等。新生兒甲低的確診通過(guò)檢測(cè)血清T3、T4、FT3、FT4、TSH水平來(lái)確定，甲狀腺球蛋白、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體、甲狀腺超聲、核素掃描等可以輔助判斷甲低的可能原因。

　　4新生兒甲低的治療

　　一旦確診甲低，就需及時(shí)開(kāi)始左甲狀腺素替代治療，推薦起始劑量為10~15μg/kg，在2周之內(nèi)將T4調(diào)整到正常值范圍，1個(gè)月以內(nèi)將TSH調(diào)整到正常值范圍。出生后2周內(nèi)開(kāi)始甲狀腺素替代治療可以避免智能發(fā)育缺陷的發(fā)生。伴有嚴(yán)重先天性心臟病的患兒，初始治療劑量應(yīng)減少。治療后2周復(fù)查血FT4、TSH水平，并據(jù)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整用藥劑量。

　　新生兒甲亢

　　新生兒甲亢非常罕見(jiàn)，典型的新生兒甲亢發(fā)病率為1:50000~l:4000，其病死率較高，可以達(dá)到12%~20%，心臟衰竭是常見(jiàn)的致死原因。因此，新生兒甲亢需積極治療。新生兒甲亢病因通常是孕母患有Graves病或者橋本甲狀腺炎。

　　1新生兒甲亢的臨床表現(xiàn)

　　血循環(huán)中甲狀腺激素過(guò)多所致甲狀腺毒癥的臨床表現(xiàn)具多樣性：中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可以表現(xiàn)為激惹、煩亂、反射亢進(jìn)和入睡困難；眼征可表現(xiàn)為眶周水腫、眼瞼攣縮和突眼；心血管系統(tǒng)體征包括心動(dòng)過(guò)速、心律不齊、心力衰竭、體循環(huán)和肺循環(huán)高壓；高代謝征象表現(xiàn)為食欲亢進(jìn)、體重減低、腹瀉、多汗和面色潮紅；其他體征包括持續(xù)性手足發(fā)紺、肝脾大、胸腺增大、淋巴結(jié)病、顱縫早閉、骨齡超前、繼發(fā)于血小板減少的淤點(diǎn)淤斑和血黏滯度增高等等。

　　2新生兒甲亢的診斷

　　具有甲亢高危因素的新生兒，如存在功能甲狀腺毒癥的證據(jù)、孕母接受過(guò)抗甲狀腺藥物治療或甲狀腺刺激性免疫球蛋白滴度偏高、具有繼發(fā)于TSH受體突變所致新生兒甲亢家族史等，在生后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患兒甲狀腺功能?；純撼霈F(xiàn)上述甲狀腺毒癥，血清FT3、FT4、T3和T4水平增高且TSH水平降低，可診斷新生兒甲亢。血清TSH 受體抗體的檢測(cè)有助于早期鑒別診斷。

　　3新生兒甲亢的治療

　　新生兒甲亢的治療包括抗甲狀腺藥物、碘劑和其他對(duì)癥支持治療。目前，抗甲狀腺藥物在兒童中運(yùn)用的安全性問(wèn)題備受關(guān)注。美國(guó)食品和藥物管理局近期報(bào)道，兒童和成人服用丙基硫氧嘧啶出現(xiàn)肝衰竭的風(fēng)險(xiǎn)較甲巰咪唑高，而產(chǎn)前特別是妊娠初期暴露于甲巰咪唑的患兒發(fā)生先天畸形的可能性是暴露于丙基硫氧嘧啶的3倍。

　　因此，美國(guó)食品和藥物管理局禁止丙基硫氧嘧啶用于兒童，除非患兒對(duì)甲巰咪唑過(guò)敏或不耐受，并且沒(méi)有其他藥物可供選擇；丙基硫氧嘧啶僅為妊娠初期Graves病母親的治療選擇。

　　4新生兒暫時(shí)性甲亢母乳喂養(yǎng)問(wèn)題

　　對(duì)于有哺乳意向的甲亢母親，既往認(rèn)為服用抗甲狀腺藥物不是哺乳禁忌證。目前的觀點(diǎn)認(rèn)為丙基硫氧嘧啶可能會(huì)對(duì)母代和子代產(chǎn)生肝衰竭等嚴(yán)重不良影響，推薦甲巰咪唑?yàn)椴溉槠谑走x抗甲狀腺藥物。但甲巰咪唑的安全劑量范圍及對(duì)新生兒的遠(yuǎn)期影響還需進(jìn)一步臨床研究與評(píng)估。

　　小結(jié)

　　綜上所述，新生兒甲低的早期診斷和治療對(duì)患兒遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后有重大影響，臨床上仍存在許多爭(zhēng)議問(wèn)題有待解決。新生兒甲亢相對(duì)少見(jiàn)，但其病因多樣、病情較兇險(xiǎn)，應(yīng)積極對(duì)待處理，抗甲狀腺藥物安全性評(píng)估是目前關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題，尚有待多中心大樣本臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

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