揭秘優(yōu)甲樂“失效”背后的真正原因

　　優(yōu)甲樂的有效成分是左旋甲狀腺素（L-T4），其含量明確，藥效好，主要用于各種原因引起的甲狀腺功能減退癥的補充及替代治療。但由于臨床醫(yī)生及患者對優(yōu)甲樂的認(rèn)識不足，沒有掌握其服用方法，常誤認(rèn)為優(yōu)甲樂“失效”，導(dǎo)致病情控制不佳。

　　由于甲狀腺疾病的患病率越來越高，醫(yī)生使用優(yōu)甲樂的頻率也越來越高。很多人會問，為什么說明書上推薦晨起空腹服用優(yōu)甲樂？甚至有時候，盡管我們認(rèn)為優(yōu)甲樂的使用劑量已經(jīng)充分，但是患者TSH水平仍然未得到有效控制？說到底還是我們自身對優(yōu)甲樂的認(rèn)識不足，其實很多原因都會影響優(yōu)甲樂的吸收，導(dǎo)致其藥物濃度下降。

　　大家都知道，對于甲狀腺乳頭狀癌來說，TSH抑制治療是一個非常重要的手段。但是臨床上發(fā)現(xiàn)，有些病人已經(jīng)吃了很多優(yōu)甲樂了，但是TSH水平還是未得到很好的抑制。是否像其他專家所說，跟有些病人體內(nèi)缺乏脫碘酶有關(guān)呢？

　　如果臨床發(fā)現(xiàn)，我們認(rèn)為優(yōu)甲樂的服用量已經(jīng)足了，但是TSH還是不抑制，要詢問一下幾點。

　　1、優(yōu)甲樂的來源：有些患者的優(yōu)甲樂是從藥店購買的，但是不排除藥店會有假藥的可能。

　　2、如果能確定優(yōu)甲樂是來自正規(guī)醫(yī)院，還需進一步詢問患者的服藥時間是否正確；服藥的依從性是否很好；吃藥之后有沒有立即喝牛奶、豆?jié){等，有沒有吃鈣片等，因為這些會影響優(yōu)甲樂的吸收。

　　3.、詢問有無胃腸道疾病，是否服用質(zhì)子泵抑制劑等；有無乳糖不耐受的表現(xiàn)，如喝牛奶不耐受。

　　4、 如果上述情況都排除了，再考慮其他因素：如甲狀腺激素抵抗綜合癥，比較少見的有脫碘酶異常；更少見的病因是垂體單純對T3反應(yīng)差。

　　對于外科醫(yī)生來說，首先要做的就是排除影響優(yōu)甲樂吸收的因素，之后可以試著加用藥物劑量，或者將一部分L-T4替換成甲狀腺片服用，因為甲狀腺片里面含有T3成分，再復(fù)查甲功。如果TSH收到抑制了，提示這部分患者真有可能是脫碘酶異常導(dǎo)致的。但要注意：脫碘酶異常只會發(fā)生在甲狀腺全切除后的患者，因此并不常見。

　　關(guān)于服藥方面總結(jié)的一點心得，供大家學(xué)習(xí)和指正。

　　1、辯真?zhèn)伪鎰e優(yōu)甲樂的真?zhèn)?，告知患者要在正?guī)醫(yī)院購買，不要因小失大。

　　2、正確貯藏以前有位甲減患者長期服用優(yōu)甲樂治療，病情控制的很好，但是一到夏天其甲狀腺功能的指標(biāo)就波動很大。詢問再三后，才發(fā)現(xiàn)他并未將藥物放入冰箱冷藏，而是放在臥室內(nèi)，由于高溫導(dǎo)致藥物失效變質(zhì)。 因此，我們要告知患者按照藥物說明書所述存放：25℃以下冷藏。

　　3、服藥時間和依從性優(yōu)甲樂是最常用補充甲狀腺激素的藥物，因為其有較長的半衰期（約7天），故一天僅需服用一次便能獲得穩(wěn)定的血藥濃度。因為與食物同服可能會影響優(yōu)甲樂的藥物吸收，所以如果有可能，推薦優(yōu)甲樂的服藥時間是清晨空腹，服藥30分鐘后方可吃早餐，也有研究報告服用后60分鐘后進食為最佳。因為與食物同服可能會影響優(yōu)甲樂的藥物吸收。如果藥物劑量稍大，也可以分兩次服用，清晨空腹喝睡前（晚餐后3小時后）服用。 有人會問：為什么常規(guī)不推薦睡前服藥呢？因為清晨服藥更符合甲狀腺激素的晝夜節(jié)律性變化。一般來說，服用優(yōu)甲樂5-6h后達高峰，如果你晚上吃，凌晨三點左右恰好達峰，興奮得心臟嘣嘣跳，那還要不要快樂得睡覺了？ 但是在日常生活中，藥物的依從性也是需要考慮的問題?，F(xiàn)在的許多年輕人起床很晚，但又需要在上班前解決早餐，在這種情況下，睡前服藥或許是最佳的選擇。

　　4、影響優(yōu)甲樂吸收的食物許多研究發(fā)現(xiàn)，有些飲食或影響優(yōu)甲樂的吸收，如：葡萄柚，黃豆類，濃咖啡，牛奶以及高纖維飲食等，因避免與此類食物同服。 之前也遇到過患者使用優(yōu)甲樂效果不佳的，最后才發(fā)現(xiàn)是由于該患者每天早上必喝豆?jié){，告知其豆?jié){對藥物的影響后，他再也不早上喝了，甲狀腺功能的相關(guān)指標(biāo)也正常了。這也是為什么關(guān)教授會提示要詢問患者服用優(yōu)甲樂后有無喝豆?jié){和牛奶。 Tips：優(yōu)甲樂應(yīng)用白水送服，半小時內(nèi)勿進任何食物。

　　5、影響優(yōu)甲樂吸收的藥物消膽胺和考來替泊：可與L-T4形成難溶性復(fù)合物，妨礙優(yōu)甲樂的吸收。Tips：優(yōu)甲樂應(yīng)在服用消膽胺和考來替泊前4-5h 前服用。 含鋁、鐵、鈣的藥物：如胃黏膜保護劑硫糖鋁、抗酸藥氫氧化鋁、鈣片等，可在腸道內(nèi)與L-T4發(fā)生絡(luò)合，妨礙其吸收。Tips：優(yōu)甲樂應(yīng)在服用上述藥物前至少 2h 服用。 影響胃液PH值的藥物：H2受體阻滯劑和質(zhì)子泵抑制劑通過抑制胃酸分泌影響PH值，妨礙其吸收。Tips：優(yōu)甲樂應(yīng)在服用上述藥物前至少 4h 服用。

　　6、影響優(yōu)甲樂吸收的疾病如乳糜癥、肝硬化、胃酸缺乏等吸收障礙綜合癥。此外，有一部分人存在乳糖不耐受的情況，比如喝牛奶不耐受等：因為優(yōu)甲樂里含有乳糖的成分，這部分病人可能會對優(yōu)甲樂不耐受。

　　7、影響優(yōu)甲樂清除的藥物由于L-T4主要在肝臟代謝，因此任何具有肝酶誘導(dǎo)作用的藥物，如巴比妥鹽、苯妥英鈉、卡馬西平、利福平等會加速L-T4的代謝，增加肝臟清除率，導(dǎo)致體內(nèi)作用時間縮短，血藥濃度下降。Tips：患者同時服用這些藥物時，需要增加優(yōu)甲樂的用量。  補充甲狀腺激素，重新建立下丘腦-垂體-甲狀腺軸的平衡一般需要4-6周的時間。所以治療初期，每隔4-6周測定相關(guān)激素指標(biāo)，然后根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整優(yōu)甲樂的劑量，直至達到治療目標(biāo)。治療達標(biāo)后，需要每6-12個月復(fù)查1次有關(guān)激素指標(biāo)。如果治療不達標(biāo)，則應(yīng)仔細尋找原因，如是否告知患者正確的服藥時間和注意事項，有無影響藥物吸收的情況，逐一排查。

　　7種甲狀腺疾病，檢測項目各不相同

　　臨床上對于甲狀腺疾病常用的實驗室檢查包括：總甲狀腺素(TT4)、總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）、反T3(rT3)、游離T4（FT4）、游離T3(FT3)、促甲狀腺激素(TSH)、甲狀腺過氧化酶抗體(TPOAb)、甲狀腺球蛋白(Tg)、甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)、TSH受體抗體(TRAb)、降鈣素(CT)，甲狀腺細針穿刺(FNA)和細胞學(xué)檢查。

　　這么多項檢測，都要做嗎？小編今天就來介紹一下常見的甲狀腺疾病都需選擇哪些項目：

　　一、彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves?。?/strong>