不用B超，如何初步診斷甲狀腺疾病

　　隨著不斷的技術完善和研究深入，DCE-MRI的敏感性和準確性將進一步提高，其在甲狀腺疾病的診斷和鑒別診斷中也將具有可觀的應用價值。

　　甲狀腺疾病是臨床常見的內分泌系統(tǒng)疾病，在其診斷的過程中，影像診斷不可或缺。目前超聲是檢查甲狀腺的首選方法，但在甲狀腺疾病的鑒別方面缺乏敏感及特異的指標。MRI具有高分辨率、多參數成像的特點，在甲狀腺疾病診斷中的價值逐漸受到重視。

　　動態(tài)對比增強MRI（DCE-MRI）是一種較為成熟的MRI檢查方法，可以反映組織的灌注情況、細胞外間隙體積及血管通透性等[1]。其評估分析方式有定性分析和定量分析。定性分析以強化峰值（PH）、最大斜率（Smax）、達峰時間（Tpeak）、強化率（Slope）、流出率和時間-信號強度曲線（TIC）為參數來評估病變。定量分析則是通過藥代動力學模型計算得出微循環(huán)參數，一般包括：容量轉運常數（Ktrans）、速率常數（Kep）、血管外細胞外間隙容積分數（Ve）等。目前研究顯示，DCE-MRI在甲狀腺疾病診療中具有一定的價值。

　　甲狀腺相關眼病的分期評估

　　甲狀腺相關性眼?。═AO）是甲狀腺疾病引起眼部受累的自身免疫反應。該病引起眶周組織炎細胞浸潤和增生纖維化，導致眼球受壓、活動受限甚至失明。根據病程，TAO分為活動期和穩(wěn)定期，活動期是免疫抑制治療的最佳時期，因此，準確判斷TAO分期對治療具有重要意義。

　　]以DCE-MRI強化率（ER）、流出率（WR）和達峰時間（Tpeak）為參數分析了TAO眼外肌受累特點，并將圖像經過處理后形成時間-信號強度曲線（TIC）。結果發(fā)現(xiàn)，TIC形態(tài)在正常對照組為Ⅲ型（流出型），TAO活動期組為Ⅱ型（平臺型），而TAO穩(wěn)定期組為Ⅰ型（漸進型），其中，流出型代表組織微血管豐富，血管通透性高；平臺型代表微循環(huán)被破壞，組織代謝水平降低；漸進型代表疾病較活動期平臺型曲線加重，眼外肌細胞出現(xiàn)纖維化，微血流灌注減低。

　　利用DCE-MRI的Ktrans、Kep、Ve及IAUC等定量指標評價了TAO眼外肌受累特點。試驗入組17例及正常對照組27例，均行DCE-MRI檢查，利用后處理軟件分別得到TAO組和正常對照組的內直肌、下直肌、外直肌及上直肌復合體的各個動態(tài)增強參數值，包括Ktrans、Kep、Ve及IAUC。結果顯示，與正常對照組相比，TAO組內直肌Ktrans、Kep、IAUC，下直肌Ktrans、Kep、Ve值減低（P<0.05）；上直肌Kep、Ve、IAUC值增高（P<0.05）。外直肌各參數值及內直肌Ve、下直肌IAUC、上直肌Ktrans無差異（P>0.05）。在定量DCE-MRI四個參數中，Ktrans值最為敏感。研究提示，DCE-MRI對于TAO眼外肌受累評估有參考作用，Ktrans值最敏感，對于反映組織微循環(huán)變化最有意義。

　　甲狀腺結節(jié)性質的評估

　　甲狀腺結節(jié)十分常見，高清晰超聲在人群中的檢出率高達20%-67%，其中5%-17%的甲狀腺結節(jié)屬于惡性。因此，發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)后需進一步鑒別其良惡性。甲狀腺細針抽吸細胞學檢查（FNAC）是目前臨床最常用的檢查手段；除此以外，DCE-MRI在其評估中作用的研究也日益增多。

　　對29例甲狀腺結節(jié)患者使用對比劑Gd-DTPA-BMA（釓雙胺）行DCE-MRI掃描，經軟件處理圖像后形成時間-信號強度曲線（TIC），并計算峰值時間（Tpeak）、斜率（Slope）、最大強化率（ER）、最大信號強度（SImax）及清除率（WR320s）等參數。根據Tpeak和WR320s的差異，總結了6種類型TIC（圖1）。結果顯示，大多數甲狀腺癌表現(xiàn)為Ⅲ型曲線，所有甲狀腺癌均表現(xiàn)為Ⅱ型或Ⅲ型曲線。大多數良性結節(jié)表現(xiàn)為Ⅳ型曲線，所有橋本甲狀腺炎均表現(xiàn)為Ⅳ型曲線，結節(jié)性甲狀腺腫各種曲線類型均可出現(xiàn)，但絕大多數為Ⅳ型曲線。以Ⅱ型及Ⅲ型動態(tài)曲線作為診斷甲狀腺癌的標準，敏感性、特異性、準確性、陽性預測值、陰性預測值分別為100%、84.6%、90.2%、78.9%、100%。DCE-MRI有助于甲狀腺良惡性結節(jié)的鑒別，以Ⅱ型及Ⅲ型曲線作為診斷甲狀腺癌的標準可獲得較高的準確性。

　　]比較了DCE-MRI和FNAC對發(fā)現(xiàn)結節(jié)性甲狀腺腫中甲狀腺癌的診斷價值。結果顯示，DCE-MRI發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌的敏感性和陰性預測值均為100%，特異性、準確性和陽性預測值分別為85%、88%和56%，優(yōu)于FNAC檢查。

　　隨著不斷的技術完善和研究深入，DCE-MRI的敏感性和準確性將進一步提高，其在甲狀腺疾病的診斷和鑒別診斷中也將具有可觀的應用價值。

　　橋本甲狀腺毒癥，如何鑒別診斷？

　　病史：患者女，46歲，因“發(fā)現(xiàn)頸部腫大3天”入院。

　　既往無特殊病史；其姐姐、弟弟均患有甲亢史，抗甲亢藥物治療中。

　　發(fā)病以來無心慌、手抖、怕熱多汗、體重下降，就診前數天每天大便2～3次，質地正常。

　　查體：無突眼，甲狀腺Ⅱ度腫大，質地韌，無壓痛，未及包塊，可聞及血管雜音。肺部無異常，心率70次/分，律齊，腹部未及異常，下肢無水腫。雙手無震顫。

　　初步檢查：促甲狀腺激素（TSH）＜0.01μIU/ml（0.38～4.31），游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）3.65ng/dl（0.78～1.86），血清游離甲狀腺素（FT4）為9.37pg/ml（1.8～3.8），TPO-Ab＞1000IU/ml，TgAb＞2000IU/ml。

　　甲狀腺超聲提示，甲狀腺彌漫性腫大，實質回聲呈網絡狀改變，雙葉散在多個等回聲及稍高回聲團，周邊可見窄低回聲暈圈，邊界清，最大8.1×6.1mm，異常回聲周邊見環(huán)狀血流信號，余甲狀腺血流信號呈火海征。

　　問題：根據已有輔檢，患者應考慮什么診斷？

　　答：患者TPO-Ab和TgAb極高，且超聲提示甲狀腺彌漫性腫大、實質回聲呈網絡狀改變，甲狀腺功能提示甲狀腺毒癥，但癥狀較輕。結合病史及體征，可除外亞急性甲狀腺炎、無痛性甲狀腺炎、TSH瘤，醫(yī)源性甲亢等，需考慮橋本氏甲狀腺毒癥可能。

　　另外，甲狀腺結節(jié)診斷成立，不除外炎癥反應引起可能，超聲無惡性征象，6～12個月隨訪觀察。

　　問題：什么是橋本甲狀腺毒癥？如何診斷？需要和什么疾病鑒別？

　　答：橋本甲狀腺毒癥有狹義和廣義之分——

　　狹義：①橋本甲狀腺炎所致的濾泡破壞，甲狀腺激素釋放入血；②橋本甲狀腺炎合并Graves病，也叫橋本甲亢。

　　廣義：①+②。橋本甲狀腺毒癥與單純的Graves病甲亢臨床表現(xiàn)類似，二者需仔細鑒別！鑒別方法如下：

　　問題：患者最可能是哪種橋本甲狀腺毒癥？還需做哪些檢查？

　　答：患者甲亢癥狀輕，結合甲狀腺體征（可聞及血管雜音）及超聲（甲狀腺血流信號呈火海征）提示存在Graves病可能，考慮橋本合并Graves病，即橋本甲亢。還需檢查TRAb、甲狀腺同位素掃描，鑒別困難的話，還可以進行甲狀腺穿刺檢查，明確病理類型。

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