甲狀腺癌病人的護(hù)理考點(diǎn)

　　甲狀腺癌是最常見(jiàn)的甲狀腺惡性腫瘤，占頭部腫瘤首位。大多數(shù)甲狀腺癌起源于濾泡上皮細(xì)胞。按病理可分為：乳頭狀癌（成人甲狀腺癌70% 和兒童甲狀腺癌的全部）、濾泡狀癌、未分化癌（高度惡性）、髓樣癌。

　　一、臨床表現(xiàn)

　　1.腫塊

　　2.壓迫癥狀：壓迫喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶??；壓迫氣管出現(xiàn)呼吸困難；壓迫食管出現(xiàn)吞咽困難

　　3.轉(zhuǎn)移灶：頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移灶；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多見(jiàn)于扁骨（顱骨、椎骨、胸骨、盆骨等）和肺。

　　二、輔助檢查

　　細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查：診斷的正確率可高達(dá)80% 以上。

　　三、治療原則

　　手術(shù)切除：是各型甲狀腺癌（除未分化癌）的基本治療方法。

　　四、護(hù)理措施

　　(一)術(shù)前護(hù)理：指導(dǎo)病人練習(xí)術(shù)時(shí)體位，即將軟枕墊于肩部，保持頭低、頸過(guò)伸位。

　　(二）術(shù)后護(hù)理

　　1.體位和引流:病人血壓平穩(wěn)或全麻清醒后取半坐臥位，以利呼吸和引流切口內(nèi)積血。

　　2.并發(fā)癥的防治

　?、俸粑щy和窒息:病人回病室后取平臥位，血壓平穩(wěn)或全麻清醒后取高坡臥位，以利 呼吸和引流。 對(duì)手術(shù)野放置橡皮片或引流管者，護(hù)士應(yīng)告知病人一般引流會(huì)持續(xù) ２４ ~ ４８小時(shí)，目的為便于觀察切口內(nèi)出血情況和及時(shí)引流切口內(nèi)積血，預(yù)防術(shù)后氣管受壓。 此外，護(hù)士還應(yīng)定期觀察引流是否通暢。因血腫壓迫所致呼吸困難或窒息者，立即配合進(jìn)行床邊搶救，

　?、诤矸瞪窠?jīng)損傷:主要是手術(shù)時(shí)損傷所致，少數(shù)由于有血腫或瘢痕組織壓迫或牽拉引起。一側(cè)喉返神經(jīng)損傷，引起聲音嘶啞，可由健側(cè)聲帶代償性地向患側(cè)過(guò)渡內(nèi)收而恢復(fù)發(fā)音；兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷則導(dǎo)致兩側(cè)聲帶麻痹，引起失聲、呼吸困難，引起窒息，多需立即氣管切開(kāi)。

　　③喉上神經(jīng)損傷:多為手術(shù)時(shí)損傷喉上神經(jīng)所致。 外支損傷，可使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲 帶松弛、聲調(diào)降低；內(nèi)支損傷，則喉部黏膜感覺(jué)喪失，病人在進(jìn)食，尤其飲水時(shí)，易發(fā)生誤咽和嗆咳。 一般經(jīng)理療后可自行恢復(fù)。

　　④手足抽搐:由于手術(shù)時(shí)誤切甲狀旁腺或術(shù)后早期甲狀旁腺血液供應(yīng)不足引起血鈣下 降的結(jié)果，多在術(shù)后 １ ~ ３ 日出現(xiàn)。 多數(shù)病人癥狀輕且短暫，表現(xiàn)為面部、唇部或手足部的針刺樣麻木感或強(qiáng)直感，經(jīng) ２ ~ ３ 周后，未受損傷的甲狀旁腺增生，起到代償作用，癥狀消失。 嚴(yán)重者出現(xiàn)面肌和手足疼痛性痙攣。 抽搐發(fā)作處理:立即遵醫(yī)囑靜脈注射 １０％葡萄糖酸鈣或氯化鈣 １０ ~ ２０ ｍｌ

　　3. 飲食：溫涼飲食，禁忌過(guò)熱飲食。

　　五、健康教育

　　功能鍛煉：頸淋巴結(jié)清掃術(shù)者，斜方肌不同程度受損，故切口愈合后應(yīng)開(kāi)始肩關(guān)節(jié)和頸部的功能鍛煉，隨時(shí)注意保持患肢高于健側(cè)，以防肩下垂。功能鍛煉應(yīng)至少持續(xù)至出院后3個(gè)月。

　　分化型甲狀腺癌診療常規(guī)

　　術(shù)前目標(biāo)和結(jié)果：

　　評(píng)價(jià)患者的術(shù)前情況，完成各項(xiàng)術(shù)前檢查和準(zhǔn)備；術(shù)前檢查結(jié)果有完整的記錄。

　　1、評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)

　　分化型甲狀腺癌（乳頭狀癌+濾泡癌，其中最常見(jiàn)的是乳頭狀癌）早期常無(wú)明顯癥狀，患者多為體檢發(fā)現(xiàn)（包括查體及超聲）甲狀腺結(jié)節(jié)，臨床表現(xiàn)包括：

　　A  腫瘤局部表現(xiàn)：頸部可觸及隨吞咽上下移動(dòng)的腫物，頸部淋巴結(jié)可及，若腫瘤侵犯喉返神經(jīng)可導(dǎo)致聲音嘶啞，侵犯喉上神經(jīng)可有飲水嗆咳的表現(xiàn)，侵犯氣管可有呼吸困難的表現(xiàn)。

　　B  遠(yuǎn)處臟器和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)

　　超聲表現(xiàn)

　　結(jié)節(jié)

　　淋巴結(jié)

　　良性結(jié)節(jié)

　　P 囊性結(jié)節(jié)

　　淋巴結(jié)較扁，皮髓質(zhì)分界清

　　惡性結(jié)節(jié)

　　A 低回聲結(jié)節(jié)伴微鈣化邊界不規(guī)則

　　B 低回聲結(jié)節(jié)邊界不規(guī)則

　　C 低回聲縱橫比>1

　　D 低回聲不規(guī)則腺體外侵犯

　　E 低回聲邊緣鈣化中斷伴軟組織外侵

　　F 結(jié)節(jié)邊界不規(guī)則伴可疑側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

　　G 低回聲實(shí)性邊界規(guī)則

　　H 高回聲實(shí)性邊界規(guī)則

　　K/L 囊實(shí)性伴偏心的實(shí)性結(jié)節(jié)

　　M 海綿樣

　　N/O 囊實(shí)性無(wú)可疑征象

　　淋巴結(jié)較圓、皮髓質(zhì)分界不清、微鈣化、囊性變、周邊血流豐富

　　另外，部分患者已行超聲引導(dǎo)下穿刺，并取得病理結(jié)果。

　　那么有同學(xué)要問(wèn)了，哪些人是分化型甲狀腺癌的高危人群呢？

　　主要的高危人群包括：頭頸部放射線照射史者，或有甲狀腺癌家族史（一級(jí)親屬中有一人或一人以上患有甲狀腺癌）的人群等。

　　2. 完善術(shù)前檢查

　　A 甲狀腺相關(guān)的血清學(xué)檢查：甲狀腺功能（包括FT3、FT4、TSH）和甲狀腺抗體（甲狀腺球蛋白抗體TgAb、甲狀腺微粒體抗體TMAb或稱(chēng)甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體TPOAb）是必備的檢查。Tg、CEA、血清降鈣素（CT）有鑒別腫瘤類(lèi)型的價(jià)值：雖然Tg在鑒別良性結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌時(shí)沒(méi)有作用，但是當(dāng)分化型甲狀腺癌診斷基本明確后它的水平對(duì)于區(qū)別腫瘤類(lèi)型有一定的意義；CEA、CT是診斷髓樣癌的血清學(xué)指標(biāo)。

　　問(wèn)病史，查體，完成病歷書(shū)寫(xiě)。

　　B 近期甲狀腺超聲

　　C 若腫瘤大、有明顯的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，應(yīng)行增強(qiáng)CT檢查，進(jìn)一步評(píng)估病情。

　　D 請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診，評(píng)估聲帶功能。

　　E 其他術(shù)前常規(guī)檢查，輸血八項(xiàng)、肝腎功、凝血、血尿便常規(guī)、胸片及心電圖等。

　　F 年齡大于60歲具有相應(yīng)癥狀或合并癥者可行超聲心動(dòng)圖和肺功能檢查。

　　手術(shù)當(dāng)天：

　　1.  甲狀腺癌的手術(shù)通常包括兩部分：一是腺體切除，二是淋巴結(jié)清掃；根據(jù)病情，腺體切除可以采取單側(cè)腺葉切除、或腺體全切術(shù)，淋巴結(jié)清掃范圍可包括單側(cè)中央?yún)^(qū)清掃、雙側(cè)中央?yún)^(qū)清掃，或同時(shí)行側(cè)頸淋巴結(jié)清掃等。

　　2.  手術(shù)中為保護(hù)喉返神經(jīng)，復(fù)雜、病情重的病人或者再次手術(shù)患者可使用喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀。

　　3.  術(shù)后注意生命體征的檢測(cè)，是否有氣管壓迫癥狀如呼吸困難、血氧飽和度下降，要警惕患者可能有氣道梗阻的情況（產(chǎn)生的原因可包括：雙側(cè)喉返神經(jīng)麻痹、術(shù)野內(nèi)大量血腫、喉頭水腫等）。

　　4.  注意切口局部是否滲血、傷口引流量。

　　5.  要注意聽(tīng)患者的聲音，判斷有無(wú)聲音嘶啞，以明確喉返神經(jīng)有無(wú)受損；少數(shù)患者術(shù)后可有一過(guò)性聲音嘶啞，但多數(shù)可隨時(shí)間恢復(fù)（一般在3-6個(gè)月）；雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷可致喘鳴、呼吸困難，可危及生命。

　　6.  注意有無(wú)低鈣的表現(xiàn)，如口角、手足麻木，肌肉抽搐等；一些患者、尤其是女性，可能出現(xiàn)“過(guò)度通氣”的表現(xiàn)，注意與低鈣的區(qū)別。

　　7.  甲狀腺手術(shù)為I類(lèi)切口，常規(guī)不需要預(yù)防性使用抗生素。

　　術(shù)后第一天：

　　1.飲食：大部分恢復(fù)進(jìn)食，減量補(bǔ)液或停止補(bǔ)液。

　　2.注意傷口引流的情況（量及性狀；若有乳糜樣引流液要考慮乳糜漏的診斷，并囑清淡飲食，必要時(shí)禁食、完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持）；飲水有無(wú)嗆咳；側(cè)頸清掃的患者注意有無(wú)口角歪斜，伸舌偏斜，有無(wú)聳肩不能、上臂上舉不能，有無(wú)Horner征等。

　　3.甲狀腺全切的患者可監(jiān)測(cè)血鈣、磷情況，評(píng)估甲狀旁腺功能有無(wú)受損。通常，若患者有明顯的低鈣的癥狀（嚴(yán)重麻木、或抽搐），可以即刻靜脈輸注葡萄糖酸鈣1-2g（1-2支）同時(shí)開(kāi)始口服補(bǔ)鈣治療；若患者沒(méi)有明顯低鈣癥狀、但是血鈣低于2mmol/L，也應(yīng)口服補(bǔ)鈣；口服補(bǔ)鈣時(shí)，一般每日不超過(guò)元素鈣1200mg。在后續(xù)的治療中，如果口服補(bǔ)鈣、改善低鈣癥狀不滿意，或血鈣仍明顯較低，可以同時(shí)服用羅蓋全（起始劑量從0.25ug qd起，可逐漸增加劑量）。

　　術(shù)后第二天：

　　恢復(fù)正常飲食?？筛鶕?jù)情況，拔除傷口引流管、出院，并囑咐患者術(shù)后第7天復(fù)查、拆線。

　　術(shù)后復(fù)查、治療：

　　分化型甲狀腺癌在初始治療后，根據(jù)病情嚴(yán)重程度可分為高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（大體明顯的腺體外侵犯，腫瘤切除不完整，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或者轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大于3cm）、中度復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（侵襲性組織學(xué)類(lèi)型，微小腺體外侵犯，血管侵犯，或>5個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（0.2-3cm））、低度復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（腺體內(nèi)腫瘤，≤5個(gè)淋巴結(jié)微小轉(zhuǎn)移（<0.2cm））三種情況，并根據(jù)這一病情分類(lèi)給予相應(yīng)的后續(xù)治療。

　　1、甲狀腺癌患者術(shù)后需行TSH抑制治療（口服甲狀腺素）：高風(fēng)險(xiǎn)患者，建議TSH抑制水平<0.1mU/L；中等風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議TSH控制在0.1～0.5mU/L；低風(fēng)險(xiǎn)度患者，TSH水平可維持在正常參考范圍的下限(0.5～2 mU/L)。 TSH抑制的副作用主要是由亞臨床甲亢引起的后果，包括心肌缺血患者的心絞痛加重，老年患者房顫風(fēng)險(xiǎn)增高，以及絕經(jīng)后婦女出現(xiàn)骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)增高（此類(lèi)病人應(yīng)考慮鈣補(bǔ)充劑、維生素D等進(jìn)行輔助治療）

　　2、對(duì)于甲狀腺全切的病人131I治療的推薦如下：高危分層患者強(qiáng)力推薦131I治療；中危分層患者推薦131I治療；低危分層患者不推薦行131I治療。

　　3、  通常主要通過(guò)Tg、TgAb、超聲等檢查進(jìn)行隨診。復(fù)查的時(shí)間一般是6～12個(gè)月一次，高危病人可以增加復(fù)查次數(shù)，中低危病人可以延長(zhǎng)復(fù)查的間期。

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