分化型甲狀腺癌，不要“一刀切”

　　分化型甲狀腺癌（DTC）的發(fā)病率近年來大幅上升，增長速度較快。它的生物學行為多樣，多數(shù)表現(xiàn)為惰性，為良好分化型甲狀腺癌（WDTC），預后較好。

　　但也有少部分具有很強的浸潤性且易出現(xiàn)局部和遠處轉移，一旦出現(xiàn)轉移，5 年存活率僅為50%。然而，致死性DTC亞型畢竟罕見，故盡管DTC 發(fā)病率上升明顯，但總的病死率卻無明顯變化。

　　風險評估分層

　　合理的風險分層對了解DTC生物學特性，制定適當治療措施和判斷預后等起到至關重要的作用。

　　近10 年來不斷有文獻報道DTC 相關的預后因子，主要包括：年齡、性別、腫塊大小、腺外浸潤、不良病理亞型及遠處轉移等。

　　根據(jù)這些預后因子，Shaha 主張將DTC 分成3 個風險層級：低危、中危和高危——

　　1. 低危組

　　年齡<45 歲，腫瘤最大直徑<4cm，無腺外浸潤，良好病理亞型，無證據(jù)顯示遠處轉移；

　　2. 高危組

　　年齡≥45 歲，腫瘤最大直徑≥4cm伴有腺外浸潤，不良病理亞型，或者存在遠處轉移；

　　3. 中危組

　　不良亞型的<45 歲病人或者良好亞型的≥45 歲病人。

　　Shaha 過去曾將初治失敗的病人按風險分層進行對比研究：低危組出現(xiàn)治療失敗往往由于存在局部轉移，再次治療的預后仍然很好；高危組治療失敗則常見于局部復發(fā)或遠處轉移，其再次治療難度較大，預后較差。

　　原發(fā)病灶的處理

　　DTC原發(fā)灶處理的手術方式，目前主要包括：腺葉加峽葉切除術和全切除術。切除范圍應該以風險分層為基礎進行個體化的選擇。

　　Shaha強調甲狀腺外科醫(yī)師應該具有全局觀念，既要做到治療合理，也要避免過度治療。

　　其認為原發(fā)灶的處理等外科熱點問題要積極參照美國甲狀腺協(xié)會（ATA）指南的內容，在美國外科切除加放射性131I（RAI）消融術已經(jīng)成為一種趨勢。

　　而低危和中危組切除范圍目前仍然存在爭議——

　　1. 保留腺體

　　腺葉加峽葉切除術保留了部分腺體，避免病人術后終身需要甲狀腺激素替代治療，能最大限度的減少了過度治療的發(fā)生；

　　2. 全切除術

　　雖然存在許多并發(fā)癥，如暫時性和永久性喉返神經(jīng)（RLN）損傷和甲狀旁腺功能減退癥，但其發(fā)生率在經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生中差異無統(tǒng)計學意義；況且全切除術有利于術后的RAI治療和隨訪期促甲狀腺激素（TSH）的抑制，故這一綜合治療策略已被多數(shù)指南所認同。

　　Shaha 認為在缺乏這種實驗的情況下，必須對現(xiàn)有資料進行回顧性分析，將不同術式進行配對，并主要針對長期存活率、復發(fā)率、局部和遠處轉移率進行分析。當然，腺葉切除的范圍還應考慮病人自身特點以及醫(yī)院和外科醫(yī)生自身習慣。

　　頸部淋巴結的處理

　　DTC常出現(xiàn)局部頸部淋巴結轉移，順序依次為：

　　甲狀腺周圍→氣管食管溝淋巴結和上縱隔→頸靜脈鏈→遠處轉移

　　頸部淋巴結的處理，目前爭議頗多，主要集中在預防性頸部淋巴結清掃的應用范圍上，尤其是中央?yún)^(qū)的處理——

　　對于CN0 病人，Shaha 并不推薦常規(guī)行預防性清掃，尤其是低、中危組DTC，但強調術前應常規(guī)對中央?yún)^(qū)淋巴結進行評估；

　　如果考慮存在可疑的淋巴結或高危病人，術中應充分利用冰凍行病理學分析，其認為約有25%的DTC 病人中央?yún)^(qū)可見陽性淋巴結，若為陽性則需行中央?yún)^(qū)頸部淋巴結清掃術；

　　而對于中央?yún)^(qū)的清掃，Shaha 主張對存在可疑淋巴結者適當行氣管食管溝區(qū)清掃，提倡僅對可疑淋巴結行選擇性頸部清掃，而清掃單側還是雙側氣管食管溝區(qū)，主要還是取決于術中探查和冰凍結果。

　　針對頸側區(qū)清掃術，其指征應該嚴格參照指南，僅在有側區(qū)轉移時使用，但必須強調中央?yún)^(qū)淋巴結陽性并不是頸側區(qū)淋巴結清掃術的指征。

　　清掃方式目前最常采用的改良區(qū)域性頸部清掃，選擇性清掃Ⅱ～Ⅴ區(qū)，不常規(guī)清掃Ⅰ區(qū)。而對于復發(fā)的頸部淋巴結，只要直徑<1 cm，其認為可暫時觀察，不必急于行細胞學穿刺或再次手術。

　　局部浸潤灶的處理

　　大多數(shù)DTC都是WDTC，其預后和存活率都較好，但是有6%～13%的腫瘤出現(xiàn)腺外浸潤。

　　腺外浸潤被視為不良預后因子，存在腺外浸潤的DTC病人10 年存活率明顯下降。最常出現(xiàn)的局部浸潤組織為：頸前帶狀?。?3%）、喉返神經(jīng)（47%）、氣管（37%）、頸部大血管、迷走神經(jīng)（30%）、食管（21%）和喉（12%）。

　　累及前方結構時，如帶狀肌，預后較好，因為這些組織術中容易切除；但是當后方結構受累時，手術切除難度很大，預后較差。

　　Shaha 談到術前對此應充分評價，完善各項輔助檢查，尤其是頸部B超、增強CT或MRI以及纖維喉鏡等。而對于各局部組織浸潤的處理，筆者大致總結Shaha 的觀點如下——

　　1. RLN

　　若腫瘤浸潤RLN，術前確已證實存在RLN麻痹者，術中往往需要犧牲神經(jīng)的完整性以換取腫瘤的完整切除；

　　當RLN受侵，而術前發(fā)音功能正常，神經(jīng)則可能在術中分離保留，但術后需聯(lián)合RAI治療以更好地消除殘余病灶，實現(xiàn)局部控制；

　　倘若腫瘤為高浸潤亞型則對RAI 不甚敏感，這時最好還是犧牲神經(jīng)，畢竟無瘤原則更為重要。

　　2. 氣管

　　了解氣管的浸潤情況至關重要，術前纖維支氣管鏡檢查可判斷氣管黏膜和黏膜下層是否受侵以決定手術方案。

　　若腫瘤僅浸潤氣管外壁，則易于切除；而一旦浸潤至黏膜或黏膜下層，則只能將受侵氣管做節(jié)段性切除再行斷端吻合術，這樣不僅能夠做到腫瘤的完整切除，還能于術后了解腫瘤具體的浸潤深度，方便風險分層，并且術中氣管重建后很少需要術后行氣管切開。

　　總結

　　與之前起草的中國DTC診治指南相比，Shaha 在爭議問題上觀念傾向于保守，他強調風險分層在DTC治療中的作用及更加關注病人術后生存質量，并且提倡腫瘤外科醫(yī)師進行內分泌外科的培訓。在具體的臨床實踐中，他們更為強調臨床ATA指南的應用價值，這一點國內同行應該高度重視。

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　　甲狀腺癌拍打拉筋痊愈記

　　偶然與高山姐（趙瑞華老師）結緣，也自然就與拍打拉筋結緣了。我是一個比較慎重的人，雖然一接觸拍打就認同，但一定要自己親身體驗，有了效果才會推介給其它人。但這一次例外了。我自已才開始拍拉幾天，在只有痛感，其它收獲都沒有的情況下，就給患甲狀腺癌的姐姐推薦了。一個多月后去復查，結果真正讓人驚喜，姐姐不僅完全康復，就連切除的甲狀腺都再生了，而且還是健康的。應群里親們的鼓勵，我把姐姐這個案例寫出來，分享給有緣的朋友們，或許能為其他同樣情況的朋友點燃起希望的火花。

　　姐姐以前就查出有甲狀腺結節(jié)，也一直就關注著。但幾個月前，甲狀腺結節(jié)迅速增大，醫(yī)生建議手術。于是她選擇了去重慶XX醫(yī)院作了部份切除手術，當時手術的專家以經(jīng)驗判斷是良性的，但結果還是令人心痛，確診為惡性。由于醫(yī)生估計是良性，所以手術時沒有全部切除，這結果一出來，似乎那留下的部份，就成了一個不知何時會爆炸的炸彈，讓人無時不在擔憂。

　　姐姐手術傷口愈合后，就出院回家休養(yǎng)，沒有做放療化療。去看她時，我們討論了接下來的治療問題。我的觀點是：第一，不能過度治療，不少癌癥病人因為過度治療，導致身體進一步傷害，才會走得更快。這個觀點得到了姐夫和姐姐的贊同。第二，不允許接受什么毒蟲毒草的民間偏方，能否治病還不能確定，但長期服用導致身體慢性中毒是可以肯定的。這一點也得到姐夫和姐姐的認同。第三，現(xiàn)在姐姐身上的癌細胞和我身上的一樣多（這么說也是想讓她的思想壓力小點），比我多的那些都切掉了，所以不要想太多。我身上的癌細胞沒有傷害到我的身體是因為我的抵抗力還好，能控制它。姐姐現(xiàn)在要做的事，就是把身體調到和我一樣就可以扼制住它了。姐姐問怎么做，我給了她我平生第一個關于

　　癌癥病人的立體調理方案：

　　1、選擇艾灸來溫經(jīng)散寒，扶陽固本，強身健體。所有穴位都只與強身健體有關；

　　2、心理負擔不要重，不要想太多，保持心情舒暢；

　　3、適當鍛煉身體；

　　4、合理膳食，也可以加入一些食療方案。

　　其實，在我去之前，姐姐已經(jīng)在進行后三條了。接下來，我把艾灸加了進來，還不定期去給她推頭部及上背部的原始點，給她背部刮痧。我去刮痧的時候還給她做后背的手執(zhí)灸，朋友給我說過，大病用手執(zhí)灸的效果好些。當時給她背部刮痧的時候出的都是黑痧，我不敢跟她說，也不敢給她看，就怕給她造成心理負擔。

　　姐姐也很認可這些方式，天天都按部就班做健身操，食療，艾灸。這樣堅持差不多兩個月，她的體質也越來越好。但手術后第一次去重慶復查，其它方面還行，就是手術的地方又出現(xiàn)了腺瘤。她的主治醫(yī)生說，那可能是手術后的疤痕組織，等再次復查時再看。為了寬慰她，我們也都說，可能就是疤痕組織，其實，家人的心和她一樣都是忐忑不安的。

　　不久，我接觸到了拍打拉筋，很認可。據(jù)我知道的一些中醫(yī)療法，拍是刮痧的一種技法，而對拉筋的接受則源于原始點。我和姐姐不在一個地方住，所以我基本上一周去她那里一次，給她做刮痧、推原始點和做手執(zhí)灸，我不在的時候，她就用工具艾灸。一段時間下來，她覺得原來手腳冰涼等情況有所改善。艾灸很不錯，但對于她這樣的病，我去幫忙的機會太少，對她身體調理的有效性肯定會打折。而且，我要去深圳一次，恐怕又要耽誤她的理療。怎么辦呢？我想到自己正在體驗的拍打拉筋法。況且在蕭老師的博客上，看到過很多各類病癥的成功病例。所以去給姐姐做治療的時候，我把拍打拉筋法也帶給了姐姐。教她先拍通用部位，然后再到其它部位，手術的地方不拍。當時的想法是，用這個方法，我不在的時候，至少她拍打就相當于我給她刮痧了，她自己天天拍打效果肯定就更好了。

　　從深圳回來后，一直忙啊忙，終于抽出時間去看姐姐了。看到姐姐的行動力，我不得不佩服她。她拍了通用部位之后，哪兒覺得脹、麻、癢就拍哪兒，一拍就是幾個小時。白天拍，晚上拍，身上基本上是拍到哪兒，痧起到哪兒。（當時也沒想到今天會寫這樣一篇分享文章，所以沒有拍下照片）手拍破皮，出血一次又一次。看到姐姐的行動力是這樣強，我就在淘寶店上買了蕭老師的拍打拉筋書，叫她關注了醫(yī)行天下的微信平臺，讓她能更正確地進行拍拉。同時也通過很多成功的病例來加強她對拍拉的信心，因為病人自己有信心比我們有信心更有行動力。姐姐越來越積極了，自從拍打后，她的健身操什么的都不做了。因為拍打就是運動，這個運動還能排毒解瘀。她每天晚上還堅持用艾草泡腳。開始一段時間，她只用拍打。我從深圳回來去看她時，又教她用椅子靠墻的方式，進行了第一次拉筋。她以前就有壓腿，所以一上來就能堅持不短的時間，比我強多了，拉Y一上就是半小時。她覺得怎么拉都不如用拉筋凳來得到位，所以自己馬上買了拉筋凳。這些綠色療法讓姐姐的體質越來越好，氣色也越來越好，從表面上看，你根本就看不出她是一個癌癥病人。

　　時間很快又到了復查的時候，臨近過年，從遵義到重慶有點遠，姐姐想就在本地醫(yī)院復查一下算了。復查回來的第一個結果：她兩邊的甲狀腺一樣大，未見異常。就這一條姐姐就不相信，因為有一邊的甲狀腺已經(jīng)切了大部分，只剩一小部分了，怎么可能一樣大。要么是醫(yī)院查得不準，要么就是擔心的事發(fā)生了—又長腫瘤了。心里揣著那個忐忑，馬上到重慶復查，得到的結果和當?shù)蒯t(yī)院一樣，血檢是正常的，沒有發(fā)現(xiàn)問題，切除后的甲狀腺的確健康再生了！

　　這真是一個奇跡?。〗憬愕陌┌Y是大家關注的重點，其實她還有多年的高血壓，用了一些健身法，血壓雖然也有控制，但幾天還是得吃一次降壓藥?，F(xiàn)在血壓也正常了，已經(jīng)全面停藥。原來難吃的食療湯也不再喝了，已經(jīng)改喝姜棗茶了。

　　為了寫這篇分享，昨天我又去了姐姐家。進門看見她長胖了一點，皮膚也好了，她自己也說從拍拉之后臉色也好看了。姐姐從一個癌癥病患者，真正成為了一個健康人，她肯定開心，一家人也很高興。所以，拍打拉筋在我家基本上沒有任何疑問的就被接受并推廣開來?，F(xiàn)在姐姐都給家人和身邊的朋友們推介拍打拉筋法了，她的那本書到處傳看。前兩天我又在淘寶店里訂了十本書，讓家人人手一本，我們一大家人現(xiàn)在坐在一起討論的都是拍拉。就連83歲高齡的母親也很積極地參與到了拍打拉筋的行列中，家人們的拍拉都初見成效，都說要把此法分享給其他的親人和朋友呢！

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