甲狀腺癌成倍增加 真兇是“過度”診治

　　國外研究發(fā)現，在美國、意大利、法國等12個國家中可能存在甲狀腺癌“過度診斷”。特別是大部分被診斷為甲狀腺癌的患者會被直接行甲狀腺切除術，這又引發(fā)了對甲狀腺癌“過度治療”的討論。近期，《中華內科雜志》刊登了中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院李靜和上海市第六人民醫(yī)院樊友本等的兩篇文章，作者就該問題表述了自己的觀點。

　　李靜：發(fā)病率升高   但死亡率不變

　　目前，世界各國的甲狀腺癌發(fā)病率均升高。美國近40年間甲狀腺癌發(fā)病率增加近2倍；韓國1999-2013年增長近10倍；我國在1998-2009年間也增加了近3倍。

　　然而，甲狀腺癌死亡率卻并未隨發(fā)病率的增長而增加。近40年，西班牙、日本、美國等國甲狀腺癌死亡率沒有發(fā)生明顯變化；韓國1999-2013年僅輕度升高。這種矛盾的數據引起了醫(yī)學界針對甲狀腺癌診治中是否存在“過度”的關注。

　　樊友本：發(fā)病率增加最快的惡性實體瘤

　　美國數據顯示，甲狀腺癌年發(fā)病率從1975年的4.9/10萬增加到2009年的14.3/10萬，增加病例絕大多數為乳頭狀甲狀腺癌（PTC）。而且，1998年確診的甲狀腺癌中，23%是<1 cm的微小癌，而微小癌發(fā)病率占2008年甲狀腺癌的39%。

　　在我國，杭州、上海和天津等城市發(fā)布的數據顯示，甲狀腺癌位居女性惡性腫瘤的第三位，已成為發(fā)病率增加最快的惡性實體腫瘤。一時間，有關甲狀腺癌過度診治的議論引起較高熱度。

　　李靜：危險因素與超聲是“雙罪魁”

　　多種因素使發(fā)病率增加

　　美國國家癌癥中心SEER數據庫的統(tǒng)計結果顯示，不僅<1.0 cm的微小癌發(fā)病率升高，且1.0~4.0 cm甲狀腺癌發(fā)病率也出現增加。各國甲狀腺癌發(fā)病率的升高，主要表現為PTC發(fā)病率升高。且增加的相對程度存在明顯性別差異，這種現象并不能完全用檢測敏感性增加或醫(yī)患篩查意識增強來解釋。

　　研究表明，自身免疫、電離輻射、碘攝入量、雌激素、環(huán)境內分泌干擾物、負性社會心理因素和遺傳等都可能促進甲狀腺癌發(fā)病率增加。

　　因此，甲狀腺癌發(fā)病率增長并不完全是空穴來風，壓力過大、不健康生活方式、電離輻射、環(huán)境干擾物等都是甲狀腺癌發(fā)病率不斷攀升的重要原因，需要引起重視。

　　檢測手段過度致假性增長

　　超過50%的新增PTC患者為結節(jié)直徑≤1 cm的甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC），而該惡性腫瘤多表現為良性病程，術后生存率高，腫瘤復發(fā)率低。美國數據表明，1975-2006年，甲狀腺癌患者5年相對生存率為92.3%~98.2%，其進展慢且死亡率低。

　　因此，由于超聲等監(jiān)測手段精確度、使用率明顯增加而導致對PTMC的過多挖掘是否具有臨床意義更值得商榷。而且，超聲檢查結果不僅與儀器的精密程度有關，還與超聲科醫(yī)師的經驗判斷有關。一旦超聲科醫(yī)師對甲狀腺和頸部淋巴結的檢查結果描述及報告不準確，就容易使臨床醫(yī)師對診斷產生誤解。

　　樊友本：發(fā)病率增長是全球現象

　　超過40%的甲狀腺癌發(fā)病率與肥胖、環(huán)境惡化及輻射增加有驚人的一致性。除微小甲狀腺癌，>1 cm的甲狀腺癌的發(fā)病率也以同樣的速度增加。而侵犯腺外組織的T3、T4期甲狀腺癌以同樣發(fā)展趨勢增加。美國數據表明，大部分PTMC是會進展到直徑1 cm以上的，只是時間問題。

　　因此，甲狀腺癌發(fā)病率增加是一個全球現象，并非醫(yī)學發(fā)達、就醫(yī)便利導致的。

　　超聲檢查是是美國甲狀腺學會（ATA）指南和歐洲甲狀腺協(xié)會推薦的甲狀腺結節(jié)診斷首選方法。而CT和MRI檢查對于甲狀腺結節(jié)的敏感性及特異性均不夠好，其應用范圍是進一步顯示頸側區(qū)淋巴結和毗鄰器官結構，幫助判斷甲狀腺對于器官、食管和血管的影響。所以，60%~70%的甲狀腺結節(jié)患者無需常規(guī)CT和MRI檢查。

　　李靜：甲狀腺癌應避免過度治療

　　1、術前未評估甲狀腺結節(jié)的性質，而一律按惡性可能性大行甲狀腺手術切除治療

　　這樣不僅會加重患者經濟和身體負擔，甚至會引發(fā)甲狀腺功能低下等副作用。一項國內研究數據顯示，在接受甲狀腺手術治療的9216例患者中，惡性腫瘤患者僅占10%。因此，應于術前認真評估甲狀腺結節(jié)的良惡性，對于無手術適應證的良性結節(jié)患者應進行隨訪，惡性的也需根據TNM分期、復發(fā)的危險度以及各種術式的利弊來細化外科處理原則，盡量減少切除范圍。

　　2、對PTMC一律必須行手術切除治療

　　雖然多數臨床研究表明PTMC存在很高的淋巴結轉移率，普遍轉移率為50%~75%。但日本的研究表明，PTMC在5年和10年后的增長率（腫瘤增大≥3 mm的比例）分別為6.4%和15.9%，新發(fā)現的淋巴結轉移率分別為1.4%和3.4%；其中100余例PTMC患者在觀察一段時間后行手術，術后也均無復發(fā)。

　　該研究提示，盡管PTMC有較高幾率為多病灶或伴有淋巴結轉移，但在無證據表明其處于進展狀態(tài)情況下，也可考慮動態(tài)觀察，在出現腫瘤增大或淋巴結轉移時再考慮手術。對于像PTMC這種進展緩慢的惡性腫瘤，復發(fā)率低。所以對PTMC一律進行手術治療的臨床意義值得商榷。

　　3、對于甲狀腺術后促甲狀腺激素（TSH）抑制治療的靶目標可能不合理

　　TSH抑制療法主要通過抑制血TSH水平從而降低其對甲狀腺細胞促生長作用，達到縮小甲狀腺結節(jié)及預防甲狀腺癌復發(fā)的目的。有研究表明，TSH受體表達是影響PTC預后的獨立危險因素。將TSH抑制治療可能存在明顯的心血管副作用和骨質疏松風險，尤其是對于老年（≥60歲）患者TSH完全抑制是房顫的獨立誘發(fā)因素。

　　因此，運用TSH抑制療法時應根據其復發(fā)、轉移風險以及心血管危險因素和骨質疏松情況分別進行動態(tài)復發(fā)與風險分層，綜合評估TSH抑制治療受益與不良風險之間的利弊關系，進行個體化治療。

　　2015年，ATA指南中提出新觀點，只對超聲檢查高度懷疑的、≥1 cm的腫瘤進行穿刺或評估，而直徑<1 cm的甲狀腺結節(jié)一般無需評估和施行細針穿刺細胞學檢查（FNA），也就意味著絕大多數PTMC不會被診斷。對于PTMC，觀察腫瘤的變化，以密切隨訪、推遲干預替代手術治療，成為新的主要策略。

　　然而，此問題仍存在較大疑問。對于PTMC，因為治療效果好，所以不需要及早診斷、手術治療，從邏輯上來講是錯誤的，也是違背惡性腫瘤早發(fā)現、早診斷、早治療的基本原則。

　　對于分化型甲狀腺癌的治療方式，國內外專家逐漸達成一致，改變了既往動輒甲狀腺全切除。新版ATA指南認為，可選擇全切或腺葉切除。這也提示外科醫(yī)生可根據手術中腫瘤生長特性、患者意愿、以及自身專業(yè)技能選擇更適宜的手術方式，讓患者獲益最大。

　　甲狀腺癌怎么切

　　為何右心室梗死出現右心衰竭伴低血壓時，治療以擴張血容量為主，且不宜使用利尿劑和硝酸酯類藥物？

　　右心室梗死導致的急性右心衰竭伴低血壓，主要是由于右心室收縮力減弱，在收縮期不能有效地將血液射入肺循環(huán)，進而使左心回心血量減少，左心室舒張末期壓力降低，即前負荷減小，導致左心排血量降低，血壓下降。

　　治療上以擴張血容量為主，通過大量補液，增大右心室前負荷，進而增加右心搏出量，使更多的血液進入肺循環(huán)，以期提高左心室舒張末期容積；必要時加用正性肌力藥物（優(yōu)選多巴酚丁胺）加強右心室收縮力。

　　利尿劑會減少有效循環(huán)血容量；硝酸酯類藥物通過擴張靜脈，減少回心血量，使血壓進一步降低，故二者均不宜使用。

　　如果您有任何健康方面的疑問請?zhí)砑游⑿殴娞枺航】徒】底稍?，健客健康咨詢?yōu)楦魑慌笥烟峁┤鎸I(yè)的疾病咨詢和健康資訊，健客健康咨詢真誠為您服務。健康宗旨：讓每一個人更健康。