結節(jié)性甲狀腺腫為何要做甲狀腺全切除

　　不久前在門診，35歲的張女士拿著彩超報告單找我看病，說她到了幾家醫(yī)院，醫(yī)生都要她做甲狀腺全切除術。我認真檢查了病人，病人的左側甲狀腺可以觸及一個3×3厘米大小的包快。彩超檢查發(fā)現，左側甲狀腺可見2.5×3厘米大小的囊性包快，雙側甲狀腺可見數個直徑0.5～0.7厘米大小的低回聲區(qū)。張女士不解的是，為何摸到一個包快，而要切除整個甲狀腺？

　　根據張女士的資料，診斷應該考慮為結節(jié)性甲狀腺腫。我們知道，甲狀腺是人體最大的內分泌器官，近幾十年來，甲狀腺疾病的發(fā)病率在逐漸增高，許多醫(yī)學專家認為，對良性甲狀腺疾病也應該行甲狀腺全切除術，這是因為良性甲狀腺疾病多屬彌漫性病變，而結節(jié)性甲狀腺腫是一種最常見的良性甲狀腺疾病；這類疾病局部切除后復發(fā)率較高，據文獻報告，結節(jié)性甲狀腺腫行甲狀腺部分或次全切除后的復發(fā)率為12％~50％，再次手術發(fā)生喉返神經損傷的風險增加12.6倍，甲狀旁腺功能減退的危險增加3.1倍，這些并發(fā)癥將嚴重影響病人的生存質量。

　　由于有了高度精細化的手術技術，甲狀腺全切除術的并發(fā)癥并沒有明顯增高，因此，醫(yī)學專家建議，對結節(jié)性甲狀腺腫應該行甲狀腺全切除術，這樣可以免除病人復發(fā)而再次手術之苦，也可以避免并發(fā)癥發(fā)生。但甲狀腺全切除后，100%的要發(fā)生甲狀腺功能減退，需要終生用甲狀腺素片替代治療，無疑也是許多病人難以接受的。

　　其實，還有約一半的病人不會復發(fā)，那么，是否也需要做甲狀腺全切除呢？這也是醫(yī)學界爭論的問題：有專家認為，我們不能“因噎廢食”，不能因為有一半人復發(fā)，而讓另外一半不復發(fā)的病人承受甲狀腺全切除術。

　　問題是醫(yī)生不能知道哪些人復發(fā)，哪些人不復發(fā)，這就給醫(yī)生確定治療方案帶來了困難。因此，專家們認為，對甲狀腺疾病的治療不能簡單的“一刀切”，應該要強調個體化原則，應全面告知病人不同手術方式的利弊后，由病人進行選擇，同時，還應綜合考慮病人的年齡、經濟狀況和可能的生存時間，來進行綜合分析，以獲得良好的治療效果。但是，專家們認為，至少甲狀腺局部組織的切除是不可取的，手術應該盡可能的去除病變的組織，除了甲狀腺全切除外，還有甲狀腺次全切除和近全切除可以供我們選擇。

　　手術治療結節(jié)性甲狀腺腫的療效觀察

　　結節(jié)性甲狀腺腫是彌漫性甲狀腺腫發(fā)展的結果，可并發(fā)其它甲狀腺疾病。手術是治療結節(jié)性甲狀腺腫的重要手段。重視手術指征的選擇，提高手術治療技巧，減少術后甲狀腺功能低下的發(fā)生，外科治療可以取得滿意效果。我院2005年1月至2007年6月手術治療結節(jié)性甲狀腺腫160例，現報告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1一般資料 本組共160例，男43例，女117例。年齡16－81歲。術前診斷雙側甲狀腺腫24例，單側128例，胸骨后甲狀腺腫8例；巨大甲狀腺腫19例，合并甲狀腺囊腫82例。全組行X線正側位攝片示：側位片見氣管受壓54例，正位片見氣管偏移21例。B超檢查：呈實體結節(jié)性不規(guī)則反射影101例，囊腫性結節(jié)59例。全組均常規(guī)行核素掃描檢查，146例(91.3％)為冷結節(jié)。

　　1.2麻醉和手術方式 全組接受頸叢麻醉的142例(88.8％)，全身麻醉18例(11.2％)。手術方式：結節(jié)摘除術、單側腺葉切除、次全切除術為主。

　　1.3術后替代治療方法 術后1周內復查血液T3、T4、TSH水平，根據個體激素水平，口服甲狀腺素片，先由小劑量40mg/d開始，以不超過120mg/d為宜，或左旋甲狀腺素片50μg/d，逐漸增量至維持正常T3、T4、TSH水平。囑碘鹽食物預防缺碘。

　　2 結果

　　單純手術治愈93例(58.1％)，手術治療加替代治療治愈者56例(35.0％)，好轉4例(2.5％)，隨訪89例，復發(fā)1例，總有效率95.6％。

　　3 討論

　　結節(jié)性甲狀腺腫是地方性甲狀腺腫的一種病理類型，多由缺碘引起，一般由彌漫性甲狀腺腫演變而來，結節(jié)是復原反應的產物[1]。它可表現為多種形態(tài)，彌漫性甲狀腺腫增生不均勻形成結節(jié)，結節(jié)壞死囊性變，最后形成囊腫，有的可繼發(fā)甲亢或惡變。若結節(jié)出現壞死、出血、囊性變或纖維化后，藥物治療難以奏效。目前臨床少有用藥物控制結節(jié)性甲狀腺腫(除結節(jié)<6mm者外)，一般均選擇手術治療為宜。結節(jié)性甲狀腺腫的手術切除范圍和良性結節(jié)的復發(fā)是結節(jié)性甲狀腺腫手術治療的問題所在。手術治療的原則是完全切除甲狀腺的病變?yōu)闇?，盡可能減少復發(fā)機會。手術指征：(1)繼發(fā)甲亢；(2)不能排除癌變；(3)出現壓迫癥狀；(4)腫塊過于巨大，影響病人美觀及生活。治療結節(jié)性甲狀腺腫的術式包括甲狀腺結節(jié)切除、甲狀腺部分切除、甲狀腺大部切除、甲狀腺次全切除、甲狀腺近全切除術及甲狀腺全切術。術中應依據結節(jié)的部位、大小、數量和甲狀腺組織大小、增生程度和擠壓程度，在將結節(jié)包塊切除完全前提下，盡可能多的保留正常甲狀腺組織，特別是基底部腺體組織的有效保留。(1)結節(jié)摘除術，主要應用于單個的小結節(jié)或合并橋本病者；(2)甲狀腺次全切除術，適用于雙側葉彌漫存在多個大小不等的結節(jié)和合并甲亢者；(3)甲狀腺葉切除術，結節(jié)占據一葉或功能喪失；(4)胸骨后腫大甲狀腺則應完整切除。多數結節(jié)性甲狀腺腫病理改變分布廣泛，若切除范圍不足殘留腺體內有微小結節(jié)可致復發(fā)。國外報道結節(jié)性甲狀腺腫術后復發(fā)率為2.5％～49.0％，國內報道為10％～30％[2]。復發(fā)原因以術式選擇不當為首要，切除范圍越小復發(fā)可能性越大；其次是殘留腺體內有結節(jié)。基于以上原因，有效切除病變和盡可能降低復發(fā)率，我們推薦甲狀腺次全切除術和甲狀腺近全切除術作為結節(jié)性甲狀腺腫治療的標準術式。

　　甲狀腺素不足、缺乏是結節(jié)性甲狀腺腫外科手術后常見的后遺癥，因之，術后要連續(xù)監(jiān)測T3、T4、TSH水平，根據激素缺乏程度，因病人個體耐受性不同，給予適量外源性甲狀腺素應用替代療法終身治療，以有效抑制TSH的分泌，從而降低殘余甲狀腺組織增生程度，減少病變再發(fā)生的可能性[3]。一般維持T3、T4、于正常水平，TSH在正常值的下限為宜。左旋甲狀腺素作為外源性制劑可以有效降低結節(jié)性甲狀腺腫的復發(fā)率，是目前臨床應用最多且最有效的預防結節(jié)性甲狀腺腫復發(fā)的藥物。另外，注意檢測患者PBI水平，低于正常需要量者要給予口服碘劑治療。

　　總之，外科手術是治療結節(jié)性甲狀腺腫的有效手段。術前、術中要根據結節(jié)性甲狀腺腫的臨床特點明確診斷，正確選擇手術方式，以增進療效，減少并發(fā)癥的發(fā)生。同時必須嚴把治療的各個環(huán)節(jié)，控制手術指征，術前仔細定位，術中精細操作，術后執(zhí)行系統(tǒng)的藥物治療方案，來有效降低結節(jié)性甲狀腺腫的術后復發(fā)。

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