為什么要有新指南？

　　近幾年，越來(lái)越多的證據(jù)表明與非孕期相比，孕期促甲狀腺激素的正常值范圍應(yīng)該降低，應(yīng)該建立一個(gè)新的標(biāo)準(zhǔn)值范圍。但是從那以后，關(guān)于促甲狀腺激素（TSH）值在2.5-4.0mIU/L之間（或者高于實(shí)驗(yàn)室正常值）研究的綜述仍然不多。

　　美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)會(huì)近期發(fā)布了不孕癥女性亞臨床甲狀腺功能減退癥管理的指南，對(duì)此Medscape針對(duì)該報(bào)道采訪了Steril教授，做了如下總結(jié)。

　　建議標(biāo)準(zhǔn)值是多少？

　　甲狀腺功能異?？梢苑譃榧谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥及甲狀腺功能減退癥，甲狀腺功能減退癥可進(jìn)一步分為臨床性的甲狀腺功能減退癥（TSH升高，甲狀腺激素減低）和亞臨床甲狀腺功能減退癥（TSH升高，甲狀腺激素正常）。

　　目前大部分實(shí)驗(yàn)室采用TSH值大于4-4.5mIU/L為異常的標(biāo)準(zhǔn)。但是一些證據(jù)表明，孕期的TSH值的標(biāo)準(zhǔn)值最高值應(yīng)降低為2.5mIU/L（孕早期），3mIU/L（孕中期），3.5mIU/L（孕晚期）。

　　為什么要治療？甲減、亞甲減有不同！

　　臨床甲狀腺功能減退癥與不孕癥、流產(chǎn)和不良妊娠結(jié)局有關(guān)，可能導(dǎo)致胚胎神經(jīng)發(fā)育延遲。因此，這種情況是需要治療的。但是亞臨床甲狀腺功能減退癥與不孕癥、妊娠結(jié)局的相關(guān)性并不明顯。

　　亞臨床甲狀腺功能減退癥可以進(jìn)一步分為兩種：TSH高于正常值上限和TSH值為2.5-4.0mIU/L。與普通人群相比，亞臨床甲狀腺功能減退癥在不孕婦女人群中更常見(jiàn)（特別是不明原因的不孕癥）?；加衼喤R床甲狀腺功能減退癥且TSH大于4mIU/L的女性流產(chǎn)率更高，但是TSH值在2.5-4.0mIU/L之間的女性，亞臨床甲狀腺功能減退癥是否和流產(chǎn)率有關(guān)仍然不清楚。

　　胎盤早剝、早產(chǎn)、胎膜早破在TSH值大于4mIU/L的亞臨床甲狀腺功能減退癥孕婦中更常見(jiàn)，但是關(guān)于TSH值在2.5-4.0mIU/L之間的甲狀腺功能減退癥孕婦研究仍然不足。

　　關(guān)于TSH值大于4.0mIU/L的亞臨床甲狀腺功能減退癥，延遲神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的研究證據(jù)已經(jīng)足夠充分。但是TSH值處于2.5-4.0mIU/L的亞臨床甲狀腺功能減退癥，對(duì)中樞性經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育產(chǎn)生是否有不利影響仍然沒(méi)有充分的研究。

　　對(duì)于TSH值大于4.0mIU/L的亞臨床甲狀腺功能減退癥，通過(guò)應(yīng)用左甲狀腺素鈉片可以改善受孕率和妊娠結(jié)局。但是關(guān)于TSH值在2.4-4.0mIU/L之間的甲狀腺功能減退癥，服用左甲狀腺素鈉片對(duì)于受孕率和妊娠結(jié)局是否有影響仍然沒(méi)有充分的證據(jù)。

　　甲狀腺抗體（主要是是甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體）是導(dǎo)致亞臨床甲狀腺功能減退癥和臨床性的甲狀腺功能減退癥的主要原因。過(guò)氧化物氧化酶抗體陽(yáng)性可以導(dǎo)致流產(chǎn)率高，服用左甲狀腺素鈉片治療可以降低流產(chǎn)率，特別是對(duì)于TSH值大于2.5mIU/L的女性。

　　總的來(lái)說(shuō)，臨床性的甲狀腺功能減退癥的婦女應(yīng)該接受適當(dāng)?shù)募谞钕偎靥娲委?。TSH值大于4mIU/L的亞臨床甲狀腺功能減退癥應(yīng)該接受左甲狀腺素鈉片的替代治療。替代治療的目標(biāo)要達(dá)到TSH控制在2.5mIU/L以下。

　　TSH值在2.5-4.0mIU/L和抗甲狀腺過(guò)氧化物酶陽(yáng)性的女性，接受左甲狀腺素替代治療效果可能更好。但是卻沒(méi)有證據(jù)可以表明在抗甲狀腺過(guò)氧化物酶陰性的情況下，甲狀腺激素治療可以可以改善受孕率或者妊娠結(jié)局。

　　亞甲減：妊娠不妊娠都重要

　　甲狀腺功能減退癥影響著超過(guò)5%的美國(guó)女性，而且這個(gè)數(shù)字隨著年齡的增加還會(huì)增加。亞臨床甲狀腺功能減退癥，把TSH指標(biāo)選取在4.5-5.0mIU/L，會(huì)對(duì)4%-8.5%的美國(guó)人產(chǎn)生影響，這個(gè)數(shù)字也會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)不斷增加。

　　甚至對(duì)于非妊娠狀態(tài)的婦女，亞臨床甲狀腺功能減退癥的管理也是存在爭(zhēng)議的。但是有關(guān)妊娠或者不孕癥婦女的治療卻缺少科學(xué)證據(jù)。不孕癥婦女更容易出現(xiàn)甲狀腺功能異常，特別是那些卵巢功能異常、原因不明的不孕癥、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)或者不良妊娠結(jié)局的婦女。

　　許多中心常規(guī)對(duì)病人進(jìn)行TSH值檢測(cè)，以明確是否存在亞臨床甲狀腺功能減退癥或臨床性的甲狀腺功能減退癥。

　　對(duì)于臨床性的甲狀腺功能減退癥的處理是很明確的。早期妊娠階段胚胎的發(fā)育依賴母體的甲狀腺激素，胚胎本身的甲狀腺在妊娠11-13周才剛剛開(kāi)始有分泌活動(dòng)。

　　甲狀腺功能減退癥增加了不孕癥、流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)胚胎神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育也有影響。激素替代可以改善以上這些。

　　TSH處于2.5-4.0mIU/L和甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體陽(yáng)性的女性補(bǔ)充甲狀腺素激素更容易受益。在這個(gè)人群中，TSH值應(yīng)該控制在2.5mIU/L以下。這樣即使收益不是很明顯，但補(bǔ)充治療至少不會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)。

　　抗體陰性的婦女通過(guò)甲狀腺素治療受益不明顯，因此可以不用治療。對(duì)于這些人群，TSH的值應(yīng)該4-6周檢測(cè)一次，如果TSH開(kāi)始上升，還是應(yīng)該開(kāi)始補(bǔ)充治療。

　　同時(shí)，我們期待更大樣本的研究可以對(duì)這些人群提供進(jìn)一步的指導(dǎo)。