在老齡化人群中，椎間盤退變，小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)炎，伴有脂肪浸潤(rùn)的椎旁肌營(yíng)養(yǎng)不良，絕經(jīng)后韌帶松弛和骨質(zhì)減少都是可能導(dǎo)致ASD的因素。脊柱畸形造成的脊柱生理形態(tài)破壞與失平衡將逐漸導(dǎo)致肌肉疲勞引起的疼痛感與功能損傷。目前通過(guò)手術(shù)治療可以顯著改善脊柱三維排列，改善患者神經(jīng)功能和健康相關(guān)生活質(zhì)量。近日發(fā)表的一篇有關(guān)成人脊柱畸形的綜述中，作者對(duì)成人脊柱側(cè)凸的各種癥狀及其來(lái)源進(jìn)行了論述，并對(duì)近年來(lái)在成人脊柱側(cè)凸手術(shù)治療中逐漸占據(jù)一席之地的微創(chuàng)手術(shù)(MIS)進(jìn)行概述。最后，對(duì)手術(shù)治療術(shù)后出現(xiàn)的不融合與PJK并發(fā)癥以及避免策略進(jìn)行總結(jié)。

脊柱形態(tài)與癥狀來(lái)源

成人脊柱側(cè)凸通常與腰椎前凸的丟失與胸腰交界處的后凸畸形有關(guān)，從而導(dǎo)致軀干前傾造成失平衡，此時(shí)人體往往會(huì)通過(guò)骨盆的后傾和膝關(guān)節(jié)的屈曲進(jìn)行代償。不斷進(jìn)展矢狀面畸形最終會(huì)影響患者的健康相關(guān)的生活質(zhì)量(HRQoL)。同時(shí)，由于椎旁肌的能量消耗增加以抵消身體前傾所造成的失平衡，從而導(dǎo)致腰背痛，肌肉勞損和活動(dòng)功能障礙。

成人脊柱側(cè)凸畸形與后凸畸形

成人脊柱側(cè)凸的腰椎退行性改變也可能會(huì)導(dǎo)致椎管或椎間孔的狹窄。超過(guò)90%出現(xiàn)神經(jīng)根疼痛的患者在MRI或CT上出現(xiàn)椎間孔或側(cè)隱窩狹窄，并且通常位于椎間隙出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)和半脫位的節(jié)段。Gardner等在其文獻(xiàn)報(bào)道中對(duì)側(cè)向半脫位引起的狹窄提出了兩種模式：開放性半脫位與閉合性半脫位。在開放性半脫位中，椎間隙在凸側(cè)的張開使椎間盤在對(duì)側(cè)突出，這種模式導(dǎo)致對(duì)側(cè)(即凹側(cè))的側(cè)隱窩和椎間孔出現(xiàn)狹窄。

在閉合性半脫位時(shí)，椎間盤朝側(cè)向移位側(cè)突出，而導(dǎo)致同側(cè)側(cè)隱窩與椎間孔出現(xiàn)狹窄。筆者認(rèn)為，充分理解成人脊柱畸形的各種癥狀的發(fā)病機(jī)制，將有助于更好的識(shí)別成人脊柱畸形患者的癥狀來(lái)源，確認(rèn)疾病的責(zé)任病灶，從疾病根源處解決患者的訴求。盡可能用最小的手術(shù)實(shí)現(xiàn)最大的癥狀緩解與功能改善，避免擴(kuò)大手術(shù)范圍而破壞脊柱的生理狀態(tài)，導(dǎo)致翻修手術(shù)一而再再而三的發(fā)生。

(A)腰椎X線片顯示椎體在L1-L2處旋轉(zhuǎn)，椎間盤向凹側(cè)突出，在L2-L3處出現(xiàn)側(cè)向半脫位，椎間盤向凸側(cè)突出；星號(hào)表示狹窄部位

(B)軸向MRI顯示L2–L3處的凸側(cè)椎間孔狹窄，形成開放性半脫位

(C)L1–L2處的凹側(cè)椎間孔狹窄，形成閉合性半脫位。

微創(chuàng)治療占據(jù)一席之地

在過(guò)去的十年中，微創(chuàng)MIS技術(shù)治療ASD已取得了重大進(jìn)展。微創(chuàng)手術(shù)方式通常是通過(guò)前路腹膜后入路椎間融合器植入與后路經(jīng)皮內(nèi)固定相結(jié)合實(shí)現(xiàn)手術(shù)減壓、固定及融合的目標(biāo)。這種手術(shù)方式更適用于輕度到中度的ASD患者，此類患者多表現(xiàn)為有限節(jié)段的腰椎退行性改變和較好的彎曲柔韌性。對(duì)于MIS手術(shù)，單或雙節(jié)段的退變?yōu)镸IS治療的良好手術(shù)指征，此時(shí)進(jìn)行早期干預(yù)能夠防止彎曲進(jìn)一步的發(fā)展。目前已存在較多的文獻(xiàn)表明通過(guò)MIS技術(shù)能夠有效地矯正腰椎畸形，并且可以改善腰背痛以及神經(jīng)根性疼痛。

Phan等對(duì)MIS技術(shù)治療ASD患者進(jìn)行薈萃分析后提出MIS技術(shù)的遠(yuǎn)期融合率滿意且并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低。Kanter等在其對(duì)MIS技術(shù)治療ADS患者的綜述中表明MIS技術(shù)在帶來(lái)滿意療效的同時(shí)能夠降低圍手術(shù)期并發(fā)癥。但是因其矯形能力有限，不建議將其應(yīng)用于嚴(yán)重畸形的病例。

MIS技術(shù)通過(guò)結(jié)合后路經(jīng)皮內(nèi)固定和側(cè)前路椎間融合器，使椎體獲得重新排列，并對(duì)椎間孔狹窄進(jìn)行間接減壓。矢狀面畸形矯正主要依靠前柱椎間隙的復(fù)位以及矢狀面的腰椎前凸的恢復(fù)實(shí)現(xiàn)，即切除退變的椎間盤和前縱韌帶以及椎間融合器的植入后節(jié)段性椎間隙高度的增加。而由椎體間隙不對(duì)稱造成的冠狀面畸形也可以通過(guò)椎間融合器的植入來(lái)矯正，從而使椎體終板重獲平行矯正冠狀面?zhèn)韧埂?/p>

椎間隙高度的增加與腰椎前凸的恢復(fù)使椎管與神經(jīng)根管的骨性結(jié)構(gòu)與軟組織結(jié)構(gòu)都實(shí)現(xiàn)了一定程度的撐開作用，從而對(duì)椎管狹窄起到了間接減壓的作用。這種間接的前路減壓技術(shù)可以解決開放性和封閉性半脫位，而無(wú)需對(duì)椎管進(jìn)行侵入性操作。

當(dāng)然，MIS的局限性仍然是存在的。ISSG國(guó)際脊柱研究學(xué)組認(rèn)為MIS技術(shù)仍然存在所謂的“天花板效應(yīng)”以下情況不建議微創(chuàng)手術(shù)PI-LL>20°，SVA>9.5cm，PT>30°。嚴(yán)重的矢狀面與冠狀面畸形與失衡，僵硬性畸形或椎間已出現(xiàn)融合應(yīng)通過(guò)后路開放手術(shù)解決。Mummaneni等將這一流程進(jìn)行了細(xì)化，綜合癥狀來(lái)源、冠狀面和矢狀面曲度、椎間盤退變程度因素將ADS分為6級(jí)。認(rèn)定1-4級(jí)建議行微創(chuàng)手術(shù)，5-6級(jí)建議開放手術(shù)治療。ISSG國(guó)際脊柱研究學(xué)組也曾提出基于影像特點(diǎn)的ADS患者手術(shù)方式的選擇流程，并在2019年出版了最新修訂的手術(shù)方式選擇流程圖。

機(jī)械并發(fā)癥仍是挑戰(zhàn)

在過(guò)去十年中，人口老齡化所帶來(lái)的是ASD手術(shù)數(shù)量的逐年增加，但并發(fā)癥發(fā)生率也相對(duì)較高。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率在1年隨訪時(shí)為13%，而在5年隨訪時(shí)增高為30%。因此，作者在文中強(qiáng)調(diào)必須進(jìn)行準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估包括患者的健康狀態(tài)、合并癥和脊柱畸形和術(shù)前計(jì)劃，以避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生以及多次翻修手術(shù)的不良臨床結(jié)果。在這其中，機(jī)械并發(fā)癥是再手術(shù)的主要原因，其占比在30%至40%之間。在本篇綜述中，作者主要介紹了脊柱的不愈合和內(nèi)固定棒斷裂，以及近端交界性后凸(PJK)。