踝關(guān)節(jié)是人體承重最大的屈戌關(guān)節(jié)，其最大承重力可超出自身體重的4～5倍。踝關(guān)節(jié)扭傷常導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)韌帶損傷，其中約5%為三角韌帶損傷。三角韌帶的強度是外側(cè)副韌帶的2倍，對于踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，三角韌帶損傷與否是決定骨折穩(wěn)定性的關(guān)鍵。

踝關(guān)節(jié)是體育活動中最常受傷的關(guān)節(jié)之一，預(yù)計到2030年，踝關(guān)節(jié)損傷的發(fā)病率將增加三倍。若治療措施不當(dāng)可能引起內(nèi)踝處長期疼痛，出現(xiàn)慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)表現(xiàn)，最終導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

三角韌帶的解剖結(jié)構(gòu)

三角韌帶又稱內(nèi)側(cè)副韌帶，為復(fù)合韌帶，呈扇形結(jié)構(gòu)，分為深淺兩層。

淺層由四部分組成，分別為脛舟韌帶、脛彈簧韌帶、脛距后淺韌帶以及脛跟韌帶；深層由兩部分組成，分別為脛距前韌帶和脛距后深韌帶。

淺層起自內(nèi)踝前丘，止于舟骨背內(nèi)側(cè)面、載距突和距骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)；

深層起自內(nèi)踝的后丘及丘間溝，止于距骨內(nèi)側(cè)面。

深層僅跨過踝關(guān)節(jié)，淺層同時跨過了踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)。

其中最長的韌帶是脛舟韌帶，最短的是深層脛距后深韌帶，最薄的韌帶是脛舟韌帶。

脛彈簧韌帶是淺層中維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定最主要的部分，位于三角韌帶最淺層，連接內(nèi)踝與跟舟韌帶；

脛距后深韌帶是深層乃至整個三角韌帶復(fù)合體中最堅實的部分。

三角韌帶淺層限制距骨過度外展，三角韌帶深層是限制距骨外旋的主要力量。目前普遍認(rèn)為三角韌帶深層對踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定作用遠(yuǎn)大于淺層。

術(shù)中探查見三角韌帶淺層斷裂，三角韌帶深層從脛骨處撕裂

術(shù)中用帶線錨釘修復(fù)損傷的三角韌帶

三角韌帶損傷機(jī)制及臨床表現(xiàn)

單純的急性三角韌帶損傷是比較罕見的，通常伴隨有踝關(guān)節(jié)骨折、距骨軟骨損傷或下脛腓聯(lián)合損傷等。

三角肌韌帶損傷通常由旋后外旋或旋前損傷引起。這種損傷經(jīng)常發(fā)生在不平整地面上走路、跑步、跳躍和著陸時。

急性三角韌帶損傷典型的癥狀包括內(nèi)踝處局部腫脹、瘀血、壓痛及功能障礙；

慢性三角韌帶損傷會出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定，會有「無力感」，在不平整地面行走或下坡時，踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)疼痛。

上圖為術(shù)中行重力應(yīng)力試驗，并在C臂下透視見內(nèi)踝間隙增寬，距骨輕度移位和傾斜，表明內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷，重力應(yīng)力試驗陽性

三角韌帶損傷的診斷

三角韌帶損傷的診斷是根據(jù)患者的病史結(jié)合臨床表現(xiàn)、體格檢查以及影像學(xué)檢查進(jìn)行的。

踝關(guān)節(jié)應(yīng)力試驗陽性，包括外翻或外旋應(yīng)力試驗和重力應(yīng)力試驗。

最常用的影像學(xué)檢查包括X線片、CT、MRI以及超聲。

非應(yīng)力狀態(tài)下踝穴X線片可根據(jù)踝穴內(nèi)側(cè)間隙大小來判斷三角韌帶損傷程度。踝關(guān)節(jié)應(yīng)力位X線片檢查，需在麻醉下進(jìn)行，可借助重力或利用外力使踝關(guān)節(jié)處于外翻或外旋狀態(tài)。

CT可發(fā)現(xiàn)內(nèi)踝小的撕脫性骨折。

MRI被廣泛認(rèn)為是評估軟組織病變的金標(biāo)準(zhǔn)。

超聲是一種無創(chuàng)、快速、無痛、無副作用的動態(tài)檢查方法，可用于評估踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。關(guān)節(jié)鏡檢查可直視下評估內(nèi)踝結(jié)構(gòu)的損傷情況，最為準(zhǔn)確，但是一種侵入性操作。

上圖分別為應(yīng)用異體半腱肌重建淺層三角韌帶示意圖和Y型異體腘肌腱重建深層及淺層三角韌帶示意圖

三角韌帶損傷的治療

目前臨床上對三角韌帶損傷的手術(shù)指征和治療方案未達(dá)成統(tǒng)一意見，尚存在較大爭議。

無論腓骨是否發(fā)生骨折，當(dāng)三角韌帶深層完整時，淺層三角韌帶斷裂不會改變內(nèi)側(cè)間隙，可以選擇非手術(shù)治療。

深層和淺層三角韌帶均斷裂可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙顯著增加，可能需要手術(shù)治療。

術(shù)中修復(fù)三角韌帶指征包括以下幾點：

（1）術(shù)前踝穴位X線片示內(nèi)踝間隙≥5mm，距骨向外側(cè)脫位或半脫位；

（2）軟組織嵌入影響復(fù)位；

（3）踝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位后，術(shù)中應(yīng)力試驗發(fā)現(xiàn)內(nèi)踝不穩(wěn)定或內(nèi)踝間隙較正常值增寬1mm以上；

（4）影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)三角韌帶起止點撕脫骨折。

急性三角韌帶損傷臨床上常用的手術(shù)治療方式包括直接端端縫合、單枚或雙枚錨釘修復(fù)、穿骨道縫合、鋼絲修補術(shù)等。

慢性三角韌帶損傷修復(fù)可能需要韌帶重建術(shù)，包括自體或異體肌腱重建修復(fù)等。