類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種慢性、進(jìn)行性炎癥性疾病，該病以滑膜炎為主要病理表現(xiàn)，臨床特征是手、足多個(gè)小關(guān)節(jié)的對(duì)稱性、侵襲性炎癥表現(xiàn)。RA在歐洲及北美國家患病率約為0.5%~1.1%，日本患病率約為0.3%；而在我國該病患病率約為0.3%~0.4%，總患病人數(shù)高達(dá)500多萬，患者以女性為主，約為男性的2~4倍。RA常見臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及晨僵等，嚴(yán)重時(shí)可致殘并導(dǎo)致勞動(dòng)能力喪失，嚴(yán)重危害著患者的身心健康。

RA是臨床典型的慢性疾病，患者一經(jīng)診斷即要長期治療，持續(xù)用藥是RA活動(dòng)度控制的關(guān)鍵。長期用藥的影響因素有很多，藥物價(jià)格是其中重要的影響因素之一，有部分患者可能因?yàn)殡y以接受長期昂貴的治療費(fèi)用而放棄治療，最終病情反復(fù)釀成更大的傷害。所以，“如何更省錢地維持長期治療”，是絕大多數(shù)RA患者所關(guān)心的。

影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療費(fèi)用的因素

就診醫(yī)院

就診醫(yī)院的級(jí)別是影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者費(fèi)用的主要因素之一。大多患者都存在這樣的疑問，相同的病為何這家醫(yī)院醫(yī)治費(fèi)用與那家醫(yī)院的差這么多？這與醫(yī)院等級(jí)和地區(qū)因素有關(guān)。一般來說，三級(jí)醫(yī)院就診的RA患者的醫(yī)療費(fèi)用是顯著高于一級(jí)和二級(jí)醫(yī)院，這與高等級(jí)醫(yī)院收治的重癥病人比重較大和應(yīng)用更先進(jìn)更完善的醫(yī)療設(shè)備與手段有一定關(guān)系。另外，不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)水平不同，消費(fèi)水平也就存在一定的差異，所需醫(yī)療費(fèi)用也就無法概括。

就診時(shí)間

RA診斷及治療的時(shí)間“延遲越長，預(yù)后越差”的道理早已得到了全世界的公認(rèn)。有研究發(fā)現(xiàn)，早期治療的RA治療“時(shí)間窗”為出現(xiàn)癥狀三個(gè)月以內(nèi)，最好在6周以內(nèi)，抓住這個(gè)“時(shí)間窗”，可以帶來更好的治療效益比，且能夠?yàn)镽A患者節(jié)約一定的費(fèi)用。根據(jù)IQVIA(人類數(shù)據(jù)科學(xué)研究所,Institute for Human Data Science)數(shù)據(jù)顯示，由于缺乏醫(yī)療資源和疾病認(rèn)知，超過30%的RA患者癥狀出現(xiàn)超過1年才就診，大大增加了治療難度。專家認(rèn)為RA患者在疾病早期尚不嚴(yán)重的時(shí)候就來院醫(yī)治，醫(yī)治所需的費(fèi)用不但不高，還有望長期控制病情，延緩疾病進(jìn)展。

就診方案

專家指出，每一位RA患者病情的具體情況都各不相同，治療方法也會(huì)有很大的差異，最后的治療費(fèi)用也不盡相同。

1）檢查費(fèi)用

在治療RA前及隨訪的過程中，都需要先進(jìn)行系統(tǒng)的檢查，用以評(píng)估患者的疾病嚴(yán)重程度及活動(dòng)度，然后根據(jù)患者的個(gè)體情況確定適合的治療方案。由于每位患者的具體情況不同，所需要做的檢查項(xiàng)目不一樣，產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用也會(huì)各不相同。

2）治療費(fèi)用

除了檢查費(fèi)，另一部分重要的費(fèi)用是藥費(fèi)，藥費(fèi)無論是在RA住院患者還是RA門診患者費(fèi)用支出中的比例均是最大的。目前RA患者的治療主要是藥物療法，藥物治療方案要根據(jù)患者的個(gè)體情況進(jìn)行個(gè)體化分析，不可以隨意確定或調(diào)整。每一位RA患者病情不同，所選擇的治療藥物也不一樣，最終導(dǎo)致治療費(fèi)用上的差異。

醫(yī)保類型

醫(yī)保類型，也是影響RA患者就診費(fèi)用的因素之一，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報(bào)銷比例是高于城鎮(zhèn)居民的，需要平衡二者以減輕居民醫(yī)?；颊呓?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。盡管近年來，政府采取國家醫(yī)保目錄談判等舉措，從多環(huán)節(jié)、多渠道降低藥物費(fèi)用，保障患者用藥，但現(xiàn)今納入醫(yī)保的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎藥物卻依舊不全面，許多人對(duì)昂貴的自費(fèi)藥物只能“望而卻步”。

不同藥物療法的費(fèi)用對(duì)比

目前用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的藥物種類繁多，主要包括非甾體抗炎藥（NSAIDs）、傳統(tǒng)合成改善病情抗風(fēng)濕藥（csDMARDs）、糖皮質(zhì)激素、生物制劑DMARDs（簡稱生物制劑）及中藥與中藥制劑等。然而，盡管目前有多種藥物臨床上都已用于控制RA患者疾病進(jìn)展，但許多RA患者無法負(fù)擔(dān)價(jià)格昂貴的藥物（如生物制劑），亦難以負(fù)擔(dān)傳統(tǒng)藥物長期治療的費(fèi)用，而導(dǎo)致無法規(guī)律用藥、治療中斷，尤其是在低收入RA患者中。許多國家對(duì)RA的藥費(fèi)研究不盡相同，每年人均藥費(fèi)177~2000美元不等；尤其當(dāng)生物制劑問世后，有研究發(fā)現(xiàn)，美國RA患者人均每年用于治療RA藥費(fèi)竟高達(dá)7000美元左右。因此，“究竟如何選擇RA治療藥物，怎樣聯(lián)合治療才能獲得最佳療效、且最省錢”已然成為RA患者們心中的一個(gè)疑問。

1.RA的各種csDMARDs與生物制劑治療方案費(fèi)用對(duì)比

1）csDMARDs聯(lián)合治療VS生物制劑：

①2012年KvammeMK等人對(duì)來自挪威DMARD登記中心的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，選取了使用csDMARDs及生物制劑治療2年的1152名RA患者進(jìn)行隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，使用生物制劑進(jìn)行治療的患者費(fèi)用要比使用csDMARDs治療多出大于近2倍的醫(yī)療費(fèi)用[6]，但最終的長期療效卻無明顯差異。

②國外RA患者的生物制劑給藥主要是在門診，而我國目前對(duì)生物制劑的使用一般是限住院使用才可報(bào)銷。孫兆泉等在湖南展開的一項(xiàng)醫(yī)保數(shù)據(jù)庫研究發(fā)現(xiàn)，csDMARDs聯(lián)合治療是RA的主要治療方式；而生物制劑使用率較低，住院使用率是門診的18倍。生物制劑組人均住院、門診費(fèi)用分別為44072元、34241元；而csDMARDs組分別為16955元、4730元。生物制劑組費(fèi)用明顯高于csDMARDs組。

③《英國醫(yī)學(xué)雜志》期刊刊登了在英國24家風(fēng)濕病中心開展的一項(xiàng)非劣效性隨機(jī)對(duì)照研究，研究比較了csDMARDs聯(lián)合治療與TNFα抑制劑在難治性活動(dòng)性RA患者中的療效、安全性及醫(yī)療費(fèi)用。結(jié)果顯示：通過12個(gè)月的治療，兩組療效相當(dāng)；在患者健康評(píng)定量表（HAQ）評(píng)分方面，csDMARDs組更優(yōu)；在安全性方面，生物制劑的嚴(yán)重不良事件較多；在醫(yī)療費(fèi)用方面，csDMARDs聯(lián)合治療組患者的醫(yī)療及社會(huì)護(hù)理費(fèi)用明顯低于生物制劑組。

2）甲氨蝶呤VS甲氨蝶呤聯(lián)合生物制劑：

2013年劉寶、曾曉霞[8]應(yīng)用Markov模型對(duì)北京、上海、廣州的30家醫(yī)院展開的專家調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，單用甲氨蝶呤方案的3個(gè)月費(fèi)用為1500元、甲氨蝶呤聯(lián)合依那西普方案的費(fèi)用則為13000元左右；使用5年的費(fèi)用分別為22659元、99634元。顯然，生物制劑與csDMARDs方案在費(fèi)用上存在較大差別。

盡管一系列隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和系統(tǒng)回顧試驗(yàn)已證明生物制劑是一種治療RA的有效藥物，然而，由于其價(jià)格高，使眾多患者望而卻步，這是不爭的事實(shí)。但生物制劑起效快、有效率高，也被推薦用于對(duì)csDMARDs類藥物療效反應(yīng)不佳、不耐受以及病情較重的患者。對(duì)于大多數(shù)RA患者來說，首先采用csDMARDs聯(lián)合治療，預(yù)后不一定劣于生物制劑方案，并且醫(yī)療費(fèi)用大幅下降。

2.csDMARD類藥物這樣聯(lián)合使用更具性價(jià)比

多項(xiàng)研究顯示，csDMARDs聯(lián)合用藥與生物制劑同樣有效，那么究竟怎樣聯(lián)合用藥最具性價(jià)比呢？

1）對(duì)甲氨蝶呤治療失敗或不耐受患者可考慮其它c(diǎn)sDMARDs

甲氨蝶呤是RA治療的首選藥、錨定藥，但是對(duì)于甲氨蝶呤治療失敗或不耐受的RA患者，首先考慮其它的csDMARDs作為甲氨蝶呤替代是最佳選擇。來氟米特、柳氮磺吡啶、艾拉莫德等都是可以考慮的替代藥物。

2）csDMARDs聯(lián)合治療法也具有經(jīng)濟(jì)學(xué)意義

對(duì)于RA病情嚴(yán)重或使用甲氨蝶呤療效不佳的患者，難道真的只能聯(lián)合昂貴的生物制劑才能控制病情嗎？答案是否定的。多項(xiàng)研究表明，csDMARDs二聯(lián)療法及三聯(lián)療法治療RA的療效與生物制劑治療的療效相同，但醫(yī)療和社會(huì)保健費(fèi)用卻明顯更低。

3）新藥艾拉莫德安全性更高

2015年APLAR指南提出可使用艾拉莫德治療活動(dòng)期RA患者；2018年APLAR指南指出，對(duì)于甲氨蝶呤不耐受的患者，可考慮使用其他csDMARDs，如艾拉莫德等。而且艾拉莫德是目前唯一可以促進(jìn)成骨細(xì)胞分化的DMARDs藥物，可用于RA的長期治療并可用于經(jīng)其他csDMARDs治療效果不佳的RA患者。研究表明艾拉莫德最快4-6周即可起效，具有抗炎作用，可有效阻止骨質(zhì)破壞，耐受性更好、安全性更高、副作用更小，可減少因藥物副作用產(chǎn)生的額外診療費(fèi)用。另，艾拉莫德于2017年被列入國家醫(yī)保目錄，更多患者因此受益。