對于踝關節(jié)疼痛患者，想要分辨是否存在骨折，X線檢查是主要手段。然而，由于各種原因，有些踝部骨折非常容易漏診。所以，本文來理一理7類易漏診的踝部骨折。

首先，來看踝關節(jié)骨折的高危區(qū)（圖1）。

圖1踝部探查模板。閱片時，需對踝關節(jié)的前后位片（A）、內旋轉位片（B）側位片（C）仔細閱讀，逐一詳細排查。上圖中的骨折：1.內踝骨折，2.外踝骨折，3.脛骨結節(jié)骨折，4.脛骨后踝骨折，5.距骨骨軟骨骨折，6.距骨外側突骨折，7.距骨后突骨折，8.距骨舟骨關節(jié)背側骨折，9.跟骨前突骨折，10.跟骨骨折嵌插入趾短伸肌，11.第五跖骨底骨折

脛骨后踝骨折

涉及到三角韌帶和外側副韌帶（LCL）的復雜性骨折常常不難發(fā)現，尤其是存在表面軟組織腫脹時。然而，后脛腓韌帶牽拉引起的脛骨后踝骨折則很難發(fā)現。這些骨折大小不一（圖2），卻很重要，因為他們常與脛骨遠端螺旋骨折有關，或者是三踝骨折的一部分。

圖2脛骨后踝骨折。A側位片示來源于脛骨后踝的一個小骨折碎片（箭頭），因踝部扭傷導致；B另一位跖屈損傷的患者，側位片示一個大骨折塊（箭頭）

脛骨結節(jié)骨折

Tillaux骨折，是足外旋外展時，脛腓前韌帶牽拉引起的一種脛骨結節(jié)撕脫性骨折。斜位片上可見典型表現（圖3）。

圖3摔倒后脛骨結節(jié)骨折。A正位片示一細小斜型骨折線（箭頭）；B側位片示正常；C冠狀位CT三維成像更清晰地顯示了骨折線和骨折塊大小（空箭頭）；D矢狀位CT多維重建圖像示骨折位置（箭頭）

距骨外側突骨折

距骨外側突骨折常因踝外翻背屈時，跟骨上外側面撞擊距骨外側突下緣導致，或偶爾由踝內翻引起，被稱為「滑雪板者骨折」。這種骨折只能在踝關節(jié)正位片上發(fā)現，而且外踝遠端表面軟組織腫脹往往是一個重要線索（圖4）。

圖4距骨外側突骨折。A正位片示內翻損傷所致的距骨外側突撕脫性骨折（箭頭）；B另一位患者，踝外翻損傷導致典型的「滑雪板者骨折」，X片上可見一較大的三角形骨折塊（方框）；C第二位患者的MRI矢狀位T1加權像示橫行骨折（箭頭）

距骨后突骨折

距骨后突有內側結節(jié)和外側結節(jié)，距骨后突內側結節(jié)撕脫性骨折常發(fā)生在背屈內旋的暴力作用下。嚴重跖屈時，脛骨后緣和跟骨擠壓距骨后突外側結節(jié)呈楔形，易發(fā)生粉碎性骨折。這些骨折細微且需與三角骨鑒別。側位片觀察距骨后突骨折最佳，常規(guī)拍片很難發(fā)現，當高度懷疑這種骨折又沒法做CT時，建議加做多個角度的外旋斜位片（圖5）。

圖5距骨后突骨折。側位片（A）和MRI矢狀位T1加權像（B）均示后外側突的簡單骨折（箭頭），再次閱片時才發(fā)現X線片上的骨折；側位片（C）和CT橫斷面圖像示后內側突的粉碎型骨折（箭頭）

跟骨前突骨折

呈Y形的分歧韌帶附著于跟骨前突上，是維持踝關節(jié)跖屈和背屈穩(wěn)定性的重要結構。跟骨前突骨折常發(fā)生于足跖屈內旋、分歧韌帶被牽拉時，或者足背屈外旋、骰骨和距骨擠壓前突時。而這些骨折在初次X線檢查時常常被漏診掉。踝部側位片診斷這些骨折最佳，準確診斷的關鍵點在于，必須仔細查看是否存在骨皮質中斷（圖6）。如果側位片可疑，建議加做斜位片協(xié)助診斷。

圖6跟骨前突骨折。A側位片示跟骨前突骨折（箭頭），與舟骨的重疊使骨折顯示模糊；B另一位患者的側位片示內翻損傷所致的骨折（箭頭），這種損傷機制引起小塊的骨折

趾短伸肌跟骨撕脫性骨折

另一種重要的跟骨撕脫性骨折，于足內翻時發(fā)生在趾短伸肌的起點處。觀察來自跟骨背外側的、不同大小的骨折塊，前后位X片最適合不過了（圖7）。

圖7溜冰受傷的患者，趾短伸肌跟骨撕脫性骨折。正位片示2個骨折塊（箭頭）來源于跟骨前外側、趾短伸肌的起點處。踝關節(jié)外側遠端是否存在軟組織水腫是一個重點觀察點

跗跖關節(jié)復合體（Lisfranc關節(jié)復合體）損傷

與跗跖關節(jié)韌帶相關的骨折常由旋前或旋后的跖屈損傷引起。盡管跗跖關節(jié)骨折脫位僅占所有骨折的0.2%，但是約20%的這些骨折在初次檢查時被漏診。初次X片可能示正常，但是負重位X線片常常提示脫位或半脫位。

典型表現：第二跖骨底和內側楔骨之間的骨折碎片，跖骨間間隙增寬（圖8）。脫位亦可發(fā)生在舟骨-內側楔骨關節(jié)，導致另一種變異的跗跖關節(jié)損傷（圖9A）。此外，骰骨的小塊皮質撕脫在足部斜位片上可清晰顯示（圖9B）。

圖8從馬上摔落的患者，跗跖關節(jié)骨折。A正位片示內側楔骨旁邊的小骨折碎片（箭頭），第二跖骨底向外半脫位；B負重位側位片示第二跖骨相對中間楔骨向背側輕微移位（長方形）；CSTIR序列MRI圖像示跗跖關節(jié)韌帶斷裂（箭頭），第一至第三跖骨、內側楔骨及中間楔骨均骨髓水腫

圖9變異的跗跖關節(jié)骨折。A另一種類型的跗跖關節(jié)損傷，中間楔骨向內側半脫位（弧形箭頭），從而使第一、第二跖骨間間隙變寬，需注意，骨折在靠近內側楔骨處（箭頭）；B外側跗跖關節(jié)損傷伴隨從骰骨跖骨韌帶的骰骨撕脫（箭頭），需注意，第五跖骨底近端處存在軟組織水腫（空箭頭）

總之，熟悉這些骨折發(fā)生的高危區(qū)，有序地仔細閱片，對減少漏診的發(fā)生非常有幫助。