類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種病因未明的慢性炎癥性疾病，以滑膜炎為主要病理改變，其臨床特征是手、足多個(gè)小關(guān)節(jié)的對(duì)稱(chēng)性、侵襲性破壞，常伴有關(guān)節(jié)外器官受累及血清類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及功能喪失。在治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的過(guò)程中，醫(yī)生常常會(huì)叮囑患者加強(qiáng)補(bǔ)鈣，這是為什么呢？

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者易合并骨質(zhì)疏松

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主要臨床表現(xiàn)為小關(guān)節(jié)滑膜所致的關(guān)節(jié)腫痛，繼而軟骨破壞、關(guān)節(jié)間隙變窄，晚期因嚴(yán)重骨質(zhì)破壞、吸收導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵直、畸形、功能障礙，在其發(fā)病、發(fā)展過(guò)程中患者容易出現(xiàn)骨代謝的異常，導(dǎo)致局部和全身的骨質(zhì)丟失，形成骨質(zhì)疏松癥。研究發(fā)現(xiàn)：RA與骨質(zhì)疏松關(guān)系密切，是骨質(zhì)疏松的高發(fā)人群；RA患者不論是中軸骨還是四肢骨，不論是男性還是女性，其骨礦物質(zhì)密度缺乏是普遍的；同時(shí)，RA患者的髖部、脊柱、骨盆的骨折風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[9]。

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的疾病特點(diǎn)復(fù)雜，患者表現(xiàn)異質(zhì)性明顯，RA本身可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，也有些患者診斷RA時(shí)已存在骨質(zhì)疏松；還有些患者可能因?yàn)镽A治療需要使用激素，而發(fā)生繼發(fā)性骨質(zhì)疏松。無(wú)論何種原因，兩種疾病合并存在的狀態(tài)不但影響患者的生活質(zhì)量，造成了巨大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也增加致殘率和病死率。

目前，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為ＲＡ并發(fā)骨質(zhì)疏松的機(jī)制可能與慢性炎性反應(yīng)、骨代謝失衡、機(jī)械因素、長(zhǎng)期應(yīng)用治療藥物等有關(guān)：

炎性反應(yīng)：系統(tǒng)性炎癥引起骨骼內(nèi)代謝穩(wěn)態(tài)的改變是導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的重要原因。促炎細(xì)胞因子IL-17是近年來(lái)新發(fā)現(xiàn)的一種主要由Th17細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子，通過(guò)誘導(dǎo)炎性細(xì)胞(巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等)分泌IL-6、IL-8、TNF-α等炎性因子，后者進(jìn)一步放大炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，從而在RA發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮關(guān)鍵作用，炎癥會(huì)導(dǎo)致破骨細(xì)胞功能增強(qiáng)，成骨細(xì)胞功能減弱，局部炎性細(xì)胞因子和前列腺素增加，以及關(guān)節(jié)鄰近部位的骨吸收增加。此時(shí)容易出現(xiàn)骨量丟失大于合成，而引起骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。

骨代謝失衡：通過(guò)對(duì)骨代謝過(guò)程的深入研究，在RA、骨質(zhì)疏松等病理狀態(tài)下舊骨吸收量大于新骨形成量時(shí)即出現(xiàn)骨代謝失衡，導(dǎo)致總骨量丟失和骨質(zhì)疏松。血清骨代謝指標(biāo)(包括反應(yīng)骨吸收和骨形成指標(biāo)的BGP、PTH、BALP、CTX-I等)測(cè)定能夠反應(yīng)RA、骨質(zhì)疏松患者的骨代謝情況，并為臨床診斷疾病提供參考。

骨谷氨酸蛋白（BGP）是由成骨細(xì)胞合成和分泌的反映骨形成的重要指標(biāo)，不受骨吸收因素的影響，其血清水平升高時(shí)提示新形成的成骨細(xì)胞處于活躍狀態(tài)。

機(jī)械因素：肌肉對(duì)骨組織產(chǎn)生機(jī)械力的影響一般表現(xiàn)為：肌肉發(fā)達(dá)骨骼強(qiáng)壯，骨密度值高。RA患者由于疼痛、關(guān)節(jié)變形、關(guān)節(jié)功能改變等原因，而無(wú)意識(shí)地限制了關(guān)節(jié)活動(dòng)的范圍，運(yùn)動(dòng)量減少，使肌肉強(qiáng)度減弱、機(jī)械刺激少、骨量減少，在無(wú)聲無(wú)息中導(dǎo)致失用性骨質(zhì)疏松。

長(zhǎng)期應(yīng)用治療藥物：RA本身在疾病發(fā)展、治療過(guò)程中容易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，使用糖皮質(zhì)激素治療后尤為明顯。糖皮質(zhì)激素引起骨質(zhì)疏松是其常見(jiàn)不良反應(yīng)，特點(diǎn)是在使用糖皮質(zhì)激素過(guò)程中或使用一段時(shí)間后患者出現(xiàn)骨量減少、骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨強(qiáng)度下降，嚴(yán)重者發(fā)生骨脆性增強(qiáng)、骨折風(fēng)險(xiǎn)增高。

糖皮質(zhì)激素誘發(fā)血清25-（OH）D、骨鈣素異常降：25-（OH）D具有促進(jìn)骨鈣蛋白產(chǎn)生和成骨前體細(xì)胞分化成熟的作用，同時(shí)也與鈣磷代謝密切相關(guān)，常在發(fā)生骨代謝平衡失調(diào)和骨量丟失早期出現(xiàn)異常；骨鈣素是一種γ-羧谷氨酸包含蛋白，主要在骨礦化高峰期出現(xiàn)，可以反映成骨細(xì)胞活動(dòng)狀態(tài)，在發(fā)生骨代謝平衡失調(diào)和骨量丟失早期也可出現(xiàn)反應(yīng)性降低。

血清25-(OH)D、骨鈣素，這兩個(gè)指標(biāo)的降低對(duì)骨質(zhì)疏松的發(fā)生有一定的預(yù)測(cè)作用。另外，糖皮質(zhì)激素還會(huì)影響鈣的代謝，短期大劑量的糖皮質(zhì)激素可以直接通過(guò)抑制腎小管對(duì)鈣的重吸收，增加鈣的排出，使鈣平衡失調(diào)；長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素會(huì)抑制腎小管對(duì)鈣的重吸收而使尿鈣代謝增加。

糖皮質(zhì)激素還會(huì)通過(guò)影響甲狀旁腺激素、雄激素、雌激素、降鈣素等來(lái)影響骨的代謝，促進(jìn)骨吸收。除了糖皮質(zhì)激素對(duì)骨代謝的直接影響，非甾體抗炎藥物和免疫抑制劑使用過(guò)程中伴隨的胃腸道副作用也會(huì)影響患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入和吸收，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不足，從而影響到正常骨組織的新陳代謝。

骨質(zhì)疏松需要補(bǔ)鈣，聯(lián)合補(bǔ)鈣更有效且可協(xié)助控制RA癥狀

如果把人比作一個(gè)房子，每一塊骨頭就是這個(gè)房屋的一塊磚，如果骨頭發(fā)生骨質(zhì)疏松，就類(lèi)似豆腐渣工程，風(fēng)一吹，房屋就要倒塌。這個(gè)房屋里的每塊磚不是一成不變的，因?yàn)槿梭w也是要進(jìn)行新陳代謝的，一部分人在拆房子，一部人在建房子，正常情況下，這原本是一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡關(guān)系，但是當(dāng)拆房子的速度加快時(shí)，這個(gè)平衡就會(huì)被打破。人體中，如果骨代謝的平衡被打破，患者就會(huì)逐漸出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。

骨質(zhì)疏松帶來(lái)的不僅僅是疼痛的問(wèn)題，還會(huì)增加骨折的風(fēng)險(xiǎn)，攝入充足的鈣在緩解RA患者骨質(zhì)疏松、保證RA患者骨重建、減少RA并發(fā)癥等方面有明顯作用。下圖是中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦各年齡人群每日鈣的攝入量：

我國(guó)正常人日常飲食常常達(dá)不到建議的鈣攝入量，這是機(jī)體鈣缺乏的因素之一，而RA患者，更應(yīng)該在此基礎(chǔ)上增加鈣的攝入量。為了提高鈣的利用率，同時(shí)因?yàn)镽A患者普遍存在維生素D缺乏的現(xiàn)象，RA患者在補(bǔ)充鈣劑的同時(shí)需適量補(bǔ)充維生素D，維生素D可以調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣、磷的代謝，促進(jìn)人體對(duì)鈣劑的吸收和利用。

有研究表明，維生素D不僅可用于改善和預(yù)防RA的局部及全身的骨質(zhì)疏松，還可作為一種安全、有效的免疫調(diào)節(jié)劑用于RA的常規(guī)聯(lián)合治療。在常規(guī)治療下加用維D、鈣劑的RA患者，其晨僵、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)、血沉、CRP等指標(biāo)的改善均顯著優(yōu)于單獨(dú)服用抗類(lèi)風(fēng)濕藥物的患者，顯示了良好的療效。但是，若攝入的鈣質(zhì)不能被人體充分吸收，多余的鈣可能會(huì)留存在血管里，形成動(dòng)脈斑塊，增加心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

因此，鈣劑主要被用于糾正低鈣血癥、維持充足的鈣營(yíng)養(yǎng)和慢性腎臟疾病。而補(bǔ)鈣的關(guān)鍵是吸收，吸收的關(guān)鍵是活性維生素D。臨床上，有多種不同的鈣劑和維生素D可供醫(yī)生及患者選擇，如鈣爾奇D、阿法骨化醇、骨化三醇等。阿法骨化醇（法能）進(jìn)入人體后經(jīng)肝臟一次羥化后可轉(zhuǎn)化為活性維生素D幫助鈣吸收，從而使血鈣更加平穩(wěn)，可避免高鈣血癥風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)無(wú)需計(jì)算每日鈣攝入量，方便安全。