非創(chuàng)傷性股骨頭壞死是一種具有多因素導(dǎo)致的災(zāi)難性疾病。多數(shù)患者在遺傳易感性和風險因素協(xié)同作用致病。但是，骨壞死的根本原因是血流中斷，限制氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)的輸送，繼而導(dǎo)致骨壞死。但這些危險因素也可被有效控制，例如，大約80％的病例與酒精濫用和/或皮質(zhì)類固醇使用有關(guān)，降低這些因素即可有效降低股骨頭壞死的發(fā)生。通常，股頭骨壞死是進展性的，并且經(jīng)常導(dǎo)致股骨頭塌陷及髖關(guān)節(jié)炎。

目前被應(yīng)用于股骨頭壞死的分型系統(tǒng)均未接受驗證。當前最為常用的分型系統(tǒng)為國際骨循環(huán)研究會(The association research circulation osseous,ARCO)分期系統(tǒng)（見下表），其整合了其他分期系統(tǒng)的優(yōu)點。

臨床評估

為了便于評估，將股骨頭壞死的階段分為：塌陷前期，塌陷早期（股骨頭塌陷≤2mm），塌陷晚期（股骨頭塌陷>2mm或髖臼繼發(fā)性改變）。結(jié)果分為：病情進展，或轉(zhuǎn)換為THA。

無癥狀病變

101例無癥狀股骨頭壞死中有7例（7％）病灶較小且Kerboul角<200°（Kerboul角：以股骨頭中心，測量前后位及側(cè)位X線片上骨壞死病變角度的總和），通過保守治療均發(fā)生塌陷，而其他患者僅25例（25％）發(fā)生塌陷。有學(xué)者報道，37髖股骨頭壞死，25髖Kerboul角≥240°，均發(fā)生股骨頭塌陷，而4髖Kerboul角<190°，均沒有發(fā)生塌陷；剩下8髖Kerboul角190°～240°，4髖發(fā)生塌陷。因此，建議對于那些病灶位于內(nèi)側(cè)，較小，無癥狀的患者，可采用觀察處理。如果病灶較大，即使它們無癥狀，也有25％至50％患者可進一步發(fā)展為股骨頭塌陷。

有臨床癥狀

有癥狀的中到大病灶需要通過外科手術(shù)治療。在股骨頭塌陷前期和塌陷早期，可以嘗試保髖治療。一旦塌陷，只有全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）。下面重點討論有癥狀患者的治療選擇。

非手術(shù)治療

觀察

Nakamuraetal報道：ARCOIA，ARCOIB，ARCOIC1，ARCOIC2通過平均163個月的觀察，發(fā)現(xiàn)股骨頭未塌陷發(fā)生率分別為100%，71%，74,%，50%。Nametal報道：病灶<30%，30%-50%，>50%，通過平均103個月的觀察，發(fā)現(xiàn)股骨頭未塌陷發(fā)生率分別為95%，54%，17%。然而，由于觀察進展和/或塌陷時間不同，因此除了保守治療之外，對其他治療沒有達成共識。雖然小的無癥狀病變可能會自發(fā)消退，但大多數(shù)都會進展。

口服藥物

和飲食調(diào)節(jié)

有學(xué)者提出，由于雙膦酸鹽可降低破骨細胞活性，因此可降低塌陷的發(fā)生率。三項研究評估了雙膦酸鹽阿和侖膦酸鹽，平均隨訪時間分別為2年，4年和10年，97％（28/29），92％（395/364）和87％（46/53）的髖關(guān)節(jié)功能和存活率均有所改善。然而，在數(shù)據(jù)等級為I級的中心隨機對照試驗（RCT）中，平均兩年隨訪，使用阿侖膦酸鹽治療，12.5％（4/32）髖；使用安慰劑治療，155％（5/33）髖，需要行THA治療（p=0.837）。此外，與安慰劑相比，阿侖膦酸鈉對預(yù)防股骨頭壞死放射學(xué)進展和需要行THA治療沒有作用。此外，在一項針對SteinbergI期或II期非創(chuàng)傷性骨壞死的唑來膦酸鹽隨機試驗中，唑來膦酸鹽組（52.7％，29/55），對照組（40％，22/55），兩組股骨頭塌陷率沒有差異（p=0.251），兩組接受THA率沒有差異（19/55，20/55；p=1.00）。

還有學(xué)者研究他汀類藥物，抗凋亡因子，血管生成因子，生長因子，草藥及其他藥物對骨壞死的影響，但沒有確鑿的發(fā)現(xiàn)。有學(xué)者報道，采用前列腺素類似物（伊洛前列素）治療50例（117骨）非創(chuàng)性骨壞死患者，平均隨訪6個月，65骨（55.5％）病灶減少，疼痛減輕，平均HarrisHip評分提高27分。然而，關(guān)于這些治療形式的大多數(shù)證據(jù)來自IV級研究。也有學(xué)者報道，富含膽固醇飲食，硫辛酸和依諾肝素可以預(yù)防病情進展，但這些研究數(shù)據(jù)等級也較低。

非藥物治療

有學(xué)者比較高壓氧（HBO）與壓縮空氣療法治療股骨頭壞死，每組10名患者，在20次（p=0.002）和30次治療后，HBO組疼痛緩解更明晰（p<0.001）。此外，壓縮空氣組在六周改為HBO治療，兩組均沒有患者需要進一步行THA治療，經(jīng)7年隨訪，所有患者疼痛均減輕。還有諸如體外沖擊波療法（ESWT）和脈沖電磁場的生物物理形式的治療也導(dǎo)致疼痛和功能評分水平的改善。

非手術(shù)聯(lián)合治療

兩項研究評估聯(lián)合體外沖擊波療法（ESWT），高壓氧（HBO）和阿侖膦酸鹽治療效果，但得出了不同的結(jié)論。一項隨機對照試驗顯示，最少2年的隨訪，50髖中，37髖（74％）改善，但聯(lián)合治療與單獨使用ESWT相比沒有統(tǒng)計學(xué)差異。患者常難以執(zhí)行，因為需治療時間長度及治療頻率的限制。此外，這些治療方法并沒有被廣泛接受。

手術(shù)治療

髓心減壓

在壞死過程中存在細胞腫脹和炎性細胞浸潤，導(dǎo)致骨內(nèi)壓力增加。因此，髓心減壓原理即為通過10mm環(huán)鉆經(jīng)皮鉆孔，已達到降低骨內(nèi)高壓目的。有學(xué)者報道，對于有癥狀，病灶較小，塌陷前股骨頭壞死有效。Neumayr等（數(shù)據(jù)等級為II級）報道了17例患者，其中2例為SteinbergI期，5例為IIa期，10例為IIb期，平均隨訪三年，I期患者生存率為100％，IIa期和IIb期患者生存率均為80％。有學(xué)者比較髓心減壓（61例）與多孔減壓（33例），平均隨訪3年，發(fā)現(xiàn)療效相似。有學(xué)者報道120髖經(jīng)過多孔減壓治療，平均隨訪5年，其中93髖（78％）保留股骨頭；59例髖中，52髖（88％）存在中小型病變，術(shù)后平均隨訪7.2年，無需THA治療。這些研究均支持多孔減壓可替代髓心減壓。

髓心減壓已經(jīng)聯(lián)合鉭棒，骨移植替代物，關(guān)節(jié)鏡檢查，富含血小板的血漿，基于細胞的治療形式以及其他形式的治療（包括ESWT，雙膦酸鹽和伊洛前列素）等用于治療股骨頭壞死。然而，西方和東亞國家之間的髓心減壓效果仍未形成共識。

在東亞國家，股骨頭壞死是需要THA的最常見或第二常見的疾病。然而，盡管髓心減壓在西方國家廣泛使用，但由于外科醫(yī)生不確定其益處，因此很少在日本和韓國進行。有學(xué)者比較保守治療與髓心減壓治療早期股骨頭壞死（RCT），核心減壓組中初始癥狀的10髖，9髖疼痛緩解，而保守治療組中初始癥狀的4髖，僅1髖疼痛緩解（p=0.04）。有學(xué)者報道，至少隨訪2年，18髖接受髓心減壓治療，14髖（78％）繼發(fā)股骨頭塌陷；19例髖接受保守治療，15例（79％）繼發(fā)股骨頭塌陷，兩組塌陷時間沒有統(tǒng)計學(xué)差異（p=0.79）。

考慮到小病灶在沒有任何干預(yù)的情況下沒有進展，并且髓心減壓在股骨壞死早期及病灶較小的患者中顯示有效，盡管它可以緩解癥狀，但髓心減壓可能不會阻止塌陷的發(fā)生。雖然這種手術(shù)可能推薦用于有癥狀的中小型塌陷前期患者，但它并不能預(yù)示股骨頭塌陷時間。

股骨截骨術(shù)

這些手術(shù)包括股骨轉(zhuǎn)子間旋轉(zhuǎn)截骨或股骨轉(zhuǎn)子間成角截骨，其目的使股骨頭壞死區(qū)域遠離負重區(qū)域，理論上允許股骨頭愈合或推遲壞死的進展。

股骨轉(zhuǎn)子間旋轉(zhuǎn)截骨：既往學(xué)者報道（數(shù)據(jù)等級：II級1個，III級3個，IV級5個），共有234髖，平均隨訪3至15年，成功率為82％至100％。

股骨轉(zhuǎn)子間成角截骨：在1項III級和3項IV級研究中，共有202髖，平均隨訪6至18年，成功率為82％至98％。

當對早期骨壞死患者進行股骨截骨術(shù)時，年齡較?。?lt;40歲）且體重指數(shù)較低（<25kg/m2）和術(shù)后完好率（apost-operativeintactratio，即完整的關(guān)節(jié)面與髖臼承重區(qū)的比率）>33%的患者，預(yù)后較好。盡管結(jié)果良好，但在西方國家使用率較低，部分原因是適應(yīng)癥有限。此外，截骨術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，包括骨折復(fù)位丟失及內(nèi)固定移位，延遲愈合及骨不連。另外，如果截骨術(shù)失敗，由于股骨近端解剖結(jié)構(gòu)異常以及需要移除內(nèi)固定，致使行THA更為困難。