概述

痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽（MSU）沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂及（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，屬于代謝性風(fēng)濕病范疇?？刹l(fā)腎臟病變，嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞、腎功能損害，常伴發(fā)高脂血癥、高血壓、糖尿病、動脈硬化及冠心病等。

美國成年人痛風(fēng)患病率為3.76%。

2012年英國人健康檔案大數(shù)據(jù)顯示患病率約為2.49%。

中國痛風(fēng)患病率約為2.49%，并呈逐年上升趨勢。

平均患者年齡為48.28歲（男性47.95歲，女性53.14歲），逐步年輕化，男女比例為15:1。

高尿酸血癥是多種心血管危險因素及相關(guān)疾?。ùx綜合征、2型糖尿病、高血壓、心血管事件及死亡、慢性腎病等）的獨(dú)立危險因素。

發(fā)病機(jī)制

尿酸代謝

來源：

外源性：食物中蛋白的核苷酸分解（20%）。

內(nèi)源性：嘌呤合成和核酸分解（80%）。

排泄：

腎臟：最主要，腎小管的再分泌

腸道

一、原發(fā)性痛風(fēng)

（一）尿酸排泄減少：

腎小球尿酸濾過減少、腎小管尿酸分泌減少或重吸收增多、尿酸鹽結(jié)晶在泌尿系統(tǒng)積沉。

尿酸排泄障礙：80%—90%。

（二）尿酸生成增多：

限制嘌呤飲食5天后，每日尿酸>3.5mmol/L（600mg/dl）。

痛風(fēng)：尿酸生成增多者<10%。

尿酸增多的原因（與酶缺陷有關(guān)）：

1、PRPP合成酶活性增高，PRPP的量增多。

2、磷酸核糖焦磷酸酰胺移換酶濃度或活性增高。

3、次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶部分缺乏。

4、黃嘌呤氧化酶活性增加。

二、繼發(fā)性痛風(fēng)

1、腎臟疾病

2、腫瘤

3、代謝性疾病

4、藥物等

高尿酸血癥不等于痛風(fēng)

高尿酸血癥的患者中只有5～12％會得痛風(fēng)，其余者都沒有任何癥狀，因此尿酸過高并不等于痛風(fēng)。

大多數(shù)的高尿酸血癥可以持續(xù)終生不出現(xiàn)癥狀，但是血尿酸水平越高、持續(xù)時間越長，發(fā)生痛風(fēng)和尿路結(jié)石的機(jī)會就多。

高尿酸血癥是痛風(fēng)的重要生化基礎(chǔ)。

研究證實：

（1）血尿酸≥600μmol/L（10mg/dL）時痛風(fēng)的發(fā)生率為30.5%。

（2）血尿酸<420μmol/L（7mg/dL）時痛風(fēng)的發(fā)生率僅為0.6%。

（3）高尿酸血癥的程度亦與痛風(fēng)的發(fā)作年齡密切相關(guān)：

血尿酸<420μmol/L時痛風(fēng)發(fā)作的平均年齡為55歲。

血尿酸≥540μmol/L時痛風(fēng)發(fā)作的平均年齡為39歲。

血尿酸越低，痛風(fēng)復(fù)發(fā)率越低

血尿酸＜300μmol/L的患者痛風(fēng)復(fù)發(fā)率低于10%。

血尿酸＞540μmol/L的患者復(fù)發(fā)率將近80%，是＜300μmol/L患者的8倍。

臨床表現(xiàn)

年齡：多見中、老年人

性別：男性占95%，女性多為更年期后

常有家族遺傳史

常伴有代謝綜合征的其他組份

一、無癥狀期

僅有血尿酸增高，而無任何癥狀，稱無癥狀性高尿酸血癥（AH）。可長達(dá)數(shù)年至數(shù)十年，甚至終生不發(fā)生痛風(fēng)。但研究表明，血尿酸10mg/dl以上的患者在15年內(nèi)會有一半會發(fā)展成痛風(fēng)，即痛風(fēng)發(fā)生前會有很長時間的高尿酸血癥時期。而無癥狀高尿酸血癥也并非真的無癥狀，AH是急性痛風(fēng)發(fā)病的危險因素。

二、急性關(guān)節(jié)炎期典型表現(xiàn)

1.午夜或清晨突然發(fā)病，癥狀數(shù)小時內(nèi)達(dá)高峰。

2.單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累最常見，呈撕裂樣、刀割樣疼痛，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛和功能障礙。

3.常由飲酒、禁食海鮮、肉湯等高嘌呤食物、勞累、受寒等原因引起。

4.既往有類似發(fā)作史，有自限性，多于數(shù)天或2周內(nèi)自行緩解。

5.秋水仙堿可迅速緩解。

6.伴高尿酸血癥。

7.關(guān)節(jié)液或皮下痛風(fēng)石抽吸物有雙折光的針形尿酸鹽結(jié)晶。

三、痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎期

部位：軟骨，關(guān)節(jié)滑膜，肌腱及多種軟組織。

外觀：無痛性黃白色贅生物，破潰后白色粉狀或糊狀物排出。

難以愈合，很少繼發(fā)感染。

臨床表現(xiàn)：持續(xù)性關(guān)節(jié)腫痛，壓痛，關(guān)節(jié)畸形和功能障礙。

痛風(fēng)石形成與高尿酸血癥程度以及持續(xù)時間密切相關(guān)。

四、腎病變

（一）痛風(fēng)腎?。耗驖饪s功能下降；腎小球濾過功能下降。

（二）尿酸性尿路結(jié)石：10%~25%伴有尿酸結(jié)石，無癥狀或有腎絞痛、血尿。

特征性組織學(xué)：腎髓質(zhì)和錐體內(nèi)白色針狀物沉積，周圍白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤，呈慢性間質(zhì)性炎癥。

早期：表現(xiàn)為間歇性蛋白尿。

中期：持續(xù)蛋白尿，腎濃縮功能受損。

晚期：腎功能不全。

五、高尿酸血癥與代謝綜合征

輔助檢查

一、血尿酸測定

正常男性150—380μmol/L（2.4~6.4mg/dl）。

控制目標(biāo)：SUA＜360umol/L（對于有痛風(fēng)發(fā)作的患者，SUA＜300umol/L）。

男性>420μmol/L（7mg/dl）（干預(yù)切點）

女性>360μmol/L（6mg/dl）（干預(yù)切點）

應(yīng)反復(fù)監(jiān)測。

二、關(guān)節(jié)液檢測

量－增多，外觀－白色

細(xì)胞數(shù)－增多

結(jié)晶－偏振光顯微鏡下－被白細(xì)胞吞噬或游離、針狀、負(fù)性雙折光。

三、影像學(xué)

X線：

早期正常

軟組織腫脹

關(guān)節(jié)軟骨邊緣破壞

骨質(zhì)鑿蝕樣缺損

骨髓內(nèi)痛風(fēng)石沉積

B超：靜脈腎盂造影

診斷與鑒別診斷

痛風(fēng)診斷主要采用1977年ACR分類標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)排除復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥、假性痛風(fēng)和感染性關(guān)節(jié)炎。證實痛風(fēng)石和關(guān)節(jié)液有尿酸鹽結(jié)晶是診斷金標(biāo)準(zhǔn)。雙能CT和偏振光檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)石或滑液的尿酸鹽結(jié)晶。

符合12項中的6項可確診：（1）關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次以上；（2）1天內(nèi)關(guān)節(jié)炎癥達(dá)高峰；（3）單關(guān)節(jié)炎；（4）關(guān)節(jié)發(fā)紅；（5）第一MTPJ腫脹或疼痛；（6）單側(cè)第一足MTPJ的發(fā)作；（7）單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)作；（8）關(guān)節(jié)附近有可疑痛風(fēng)石；（9）高尿酸血癥；（10）1個關(guān)節(jié)非對稱性腫脹；（11）X線片有不伴骨糜爛的骨皮質(zhì)下囊腫；（12）炎癥發(fā)作期滑液培養(yǎng)陰性。

完整的痛風(fēng)診斷

病因診斷：原發(fā)或繼發(fā)。

分期：急性期、間歇期、慢性期、慢性基礎(chǔ)上急性加重。

生化特征：尿酸生成增多、排泄障礙、混合型。

并發(fā)癥：痛風(fēng)石、腎臟病變。

合并癥：代謝綜合征及其組分、心腦血管疾病等。

注：高尿酸血癥不等于痛風(fēng)?。?/p>

高尿酸血癥是臨床診斷痛風(fēng)12項標(biāo)準(zhǔn)中的1項。

只有當(dāng)高尿酸血癥引起尿酸鹽結(jié)晶沉積并出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、痛風(fēng)性腎病等才是痛風(fēng)。

注：發(fā)作時查尿酸不高不能排除痛風(fēng)??！

發(fā)作時，70%尿酸高，30%正常，正常的原因。

應(yīng)激反應(yīng)使皮質(zhì)激素分泌過多促進(jìn)尿酸排泄。

服用利尿藥或降壓藥。

1.酷似痛風(fēng)發(fā)作的復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥

主要鑒別點：

最易受累的關(guān)節(jié)依次為掌指和近端指間、腕，肩和膝。

急性發(fā)作持續(xù)≤2d，有時僅2h。

血尿酸正常。

X線無關(guān)節(jié)面侵蝕。

2.酷似痛風(fēng)發(fā)作的假性痛風(fēng)

主要鑒別點：

年齡比較大

膝關(guān)節(jié)最常受累

X線片顯示軟骨鈣化

偏振光下滑液中有焦磷酸鈣結(jié)晶，呈棒狀或菱形，雙折射光較弱。

3.酷似痛風(fēng)發(fā)作的化膿性關(guān)節(jié)炎

主要鑒別點

全身癥狀明顯

關(guān)節(jié)破壞進(jìn)展快

無自發(fā)緩解

血尿酸正常