疼痛是骨科患者的重要主訴之一,根據(jù)持續(xù)時間不同分為急性疼痛和慢性疼痛。專家預(yù)測80%的人群一生中會經(jīng)歷數(shù)次背痛。國外對于年齡>45歲的成年人調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),多關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率高達(dá)68%。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率為10%~34%,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率為7%~23%;約7%全膝關(guān)節(jié)置換患者和2%全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后疼痛程度甚至比術(shù)前更嚴(yán)重。
規(guī)范化的疼痛管理可以在提高醫(yī)療質(zhì)量的同時節(jié)約醫(yī)療成本,降低患者的感覺、情感、認(rèn)知和社會維度的痛苦體驗。通過收集臨床常見問題,查閱文獻(xiàn),遵循循證醫(yī)學(xué)原則,經(jīng)過全國專家組反復(fù)討論,針對骨科常見疼痛的管理的《骨科常見疼痛管理臨床實踐指南(2018版)》于今年3月發(fā)布。本期我們整理了其中10個與臨床相關(guān)的常見問題,供廣大骨科醫(yī)師在臨床工作中參考應(yīng)用。
常見的慢性繼發(fā)性骨骼肌肉痛包括哪些種類的疼痛?
專家意見:
骨骼肌肉系統(tǒng)退行性病變等引起的慢性繼發(fā)性骨骼肌肉痛包括傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛。傷害感受性疼痛與機(jī)體損傷和炎癥反應(yīng)相關(guān)。神經(jīng)病理性疼痛典型表現(xiàn)包括自發(fā)性疼痛如針刺、電擊、刀割樣疼痛,痛覺過敏和痛覺超敏或誘發(fā)痛。臨床上兩種疼痛通常是并存的,稱之為混合性疼痛,在慢性疼痛中較常見,如下腰痛、骨關(guān)節(jié)炎、慢性術(shù)后痛等。
如何準(zhǔn)確評估患者疼痛程度?
專家意見:
應(yīng)根據(jù)臨床實際情況,選擇疼痛評估時機(jī),在病房等時間和溝通條件較佳的情況下,推薦使用量化疼痛評估方法,如數(shù)字評價量表(numericalratingscale,NRS)、視覺模擬評分(visualanaloguescale,VAS);在門診、急診等時間和溝通條件有限的情況下,推薦使用語言評價量表(verbaldescriptionscales,VDS)表、面部疼痛表情量表等分級方法直接判斷患者疼痛程度。
骨科常見疼痛管理目標(biāo)應(yīng)如何設(shè)定?
專家意見:
針對骨科圍手術(shù)期患者,疼痛管理不宜影響患者睡眠,不宜影響患者日間進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。根據(jù)患者具體情況,動態(tài)評估患者疼痛程度,調(diào)整疼痛用藥方案;針對慢性疼痛患者,疼痛目標(biāo)為力爭使疼痛不影響患者日?;旧?、維持正常體位,注意長期用藥安全。
創(chuàng)傷性急性疼痛保守治療期間的藥物治療如何管理?
專家意見:
對于創(chuàng)傷患者,明確診斷并當(dāng)接受相應(yīng)骨科治療后仍存在疼痛,在患者無明確禁忌證的情況下推薦使用對乙酰氨基酚或NSAIDs類藥物,如:雙氯芬酸鈉、塞來昔布、洛索洛芬、氟比洛芬酯、帕瑞昔布等。依據(jù)患者疼痛程度,盡可能短時間用藥。中重度疼痛鎮(zhèn)痛效果不佳時,建議聯(lián)合使用曲馬多或低劑量阿片類藥物。
如何使用藥物對骨科圍手術(shù)期疼痛進(jìn)行管理?
專家意見:
圍手術(shù)期疼痛管理提倡多模式疼痛管理和預(yù)防性鎮(zhèn)痛,即多種作用靶點(diǎn)的藥物聯(lián)合應(yīng)用,多種鎮(zhèn)痛途徑聯(lián)合應(yīng)用,以達(dá)到單種藥物最小劑量使用的目的。
根據(jù)患者合并疾病等情況,可采用NSAIDs聯(lián)合阿片類藥物為基礎(chǔ)的多模式鎮(zhèn)痛。胃腸道不良反應(yīng)風(fēng)險較高的患者,慎用非選擇性NSAIDs,推薦選擇性COX-2抑制劑。聯(lián)合使用非阿片類中樞鎮(zhèn)痛藥(如曲馬多)或阿片制劑(如嗎啡等),應(yīng)注意不良反應(yīng)管理。術(shù)前使用緩釋長效劑型阿片類藥物者,可繼續(xù)使用。
關(guān)節(jié)置換手術(shù)疼痛程度較為劇烈,且術(shù)后康復(fù)要求較高,其圍手術(shù)期疼痛管理藥物聯(lián)用方案包括:局部麻醉藥、NSAIDs類、阿片類及輔助鎮(zhèn)靜劑、抗焦慮藥物。用藥途徑聯(lián)合包括:神經(jīng)阻滯、關(guān)節(jié)局部麻醉、患者自控鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)痛藥物(外用或靜脈或口服)等。其他手術(shù)類型應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。合并神經(jīng)病理性疼痛的患者,可聯(lián)合使用抗癲癇類藥物??蛇x擇聯(lián)合使用緩釋的阿片類制劑協(xié)助進(jìn)行術(shù)后疼痛管理,如果患者術(shù)前因慢性疼痛使用緩釋長效劑型阿片類藥物時,入院后應(yīng)繼續(xù)使用。
適用于急慢性乳腺炎、乳腺囊性增生、乳腺小葉增生、乳腺導(dǎo)管增生引起的乳房腫塊及乳房疼痛的輔助治療。
健客價: ¥89塞來昔布適用于: 1)用于緩解骨關(guān)節(jié)炎(OA)的癥狀和體征。 2)用于緩解成人類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)的癥狀和體征。 3)用于治療成人急性疼痛(AP)(見[臨床試驗])。 4)用于緩解強(qiáng)直性脊柱炎的癥狀和體征。
健客價: ¥31適用于緩解肩周炎關(guān)節(jié)疼痛。
健客價: ¥39適用于緩解軟組織疼痛。
健客價: ¥29.9適用于緩解腰椎間盤突出、腰椎骨質(zhì)增生引起的腰腿疼痛。
健客價: ¥26適用于緩解類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎引起的關(guān)節(jié)疼痛。
健客價: ¥26適用于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎所致疼痛病癥的緩解和輔助治療。
健客價: ¥39.8適用于緩解跌打損傷、陳舊性傷痛引起的疼痛。
健客價: ¥29.9塞來昔布膠囊(西樂葆): 1)用于緩解骨關(guān)節(jié)炎(OA)的癥狀和體征。 2)用于緩解成人類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)的癥狀和體征。 3)用于治療成人急性疼痛(AP)(見[臨床試驗])。 4)用于緩解強(qiáng)直性脊柱炎的癥狀和體征。
健客價: ¥85適用于腰背疼痛、腰肌勞損及腰部扭傷引起的疼痛。
健客價: ¥6.6本品為非甾體抗炎藥。臨床可用于下列情況。1. 鎮(zhèn)痛、解熱:可緩解輕度或中度的疼痛,如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛及月經(jīng)痛,也用于感冒和流感等退熱。本品僅能緩解癥狀,不能治療引起疼痛和發(fā)熱的病因,故需同時應(yīng)用其他藥物對病因進(jìn)行治療。2. 抗炎、抗風(fēng)濕:為治療風(fēng)濕熱的常用藥物,用藥后可解熱、使關(guān)節(jié)癥狀好轉(zhuǎn)并使血沉下降,但不能去除風(fēng)濕熱的基本病理改變,也不能治療和預(yù)防心臟損害及其他合并癥。3.關(guān)節(jié)炎:除風(fēng)
健客價: ¥3清熱利濕,化瘀散結(jié)。用于慢性前列腺炎,前列腺增生屬濕熱瘀阻證,證見:尿頻、尿急 尿淋瀝,會陰、下腹或腰骶部墜脹或疼痛,陰囊潮濕等。
健客價: ¥431.急慢性風(fēng)濕性、急慢性關(guān)節(jié)炎、急慢性強(qiáng)直性脊椎炎、骨關(guān)節(jié)炎。 2.肩周炎、滑囊炎、肌腱炎及腱鞘炎。 3.腰背痛、扭傷、勞損及其他軟組織損傷。 4.急性痛風(fēng)。 5.痛經(jīng)或附件炎、牙痛和術(shù)后疼痛。 6.創(chuàng)傷后的疼痛與炎癥,如扭傷、肌肉拉傷等; 7.耳鼻喉嚴(yán)重的感染性疼痛和炎癥(如扁桃體炎、耳炎、鼻竇炎等),應(yīng)同時使用抗感染藥物。
健客價: ¥4.8適用于關(guān)節(jié)、肩周、頸椎、腰肌勞損、骨質(zhì)增生、跌打損傷、腰間盤突出、落枕等引起的各種疼痛及腰腿疼痛,肌肉酸痛,足跟痛,坐骨神經(jīng)痛的人群。
健客價: ¥19.5益氣活血,通絡(luò)止痛。用于治療糖尿病性周圍神經(jīng)病變屬氣虛絡(luò)阻證,臨床表現(xiàn)為四肢末梢及軀干部麻木、疼痛及感覺異常;或見肌膚甲錯、面色晦暗、倦怠乏力、神疲懶言、自汗等。
健客價: ¥79本品功效為清熱利濕通淋,化瘀散結(jié)止痛。主治濕熱瘀血雍阻證所引起的少腹痛、會陰痛、睪丸疼痛、排尿不利、尿頻、尿痛、尿道口滴白、尿道不適等證??捎糜诰珴帷诐?、勞淋(慢性前列腺炎)等病見以上證候者。
健客價: ¥43.8活血祛瘀,益精養(yǎng)肝。用于乙型肝炎肝纖維化屬“瘀血阻絡(luò),肝腎不足”證者,癥見脅下痞塊,脅肋疼痛,面色晦暗,或見赤縷紅斑,腰膝酸軟,疲倦乏力,頭暈?zāi)繚?,舌質(zhì)暗紅或有瘀斑,苔薄或微黃,脈弦細(xì)。
健客價: ¥44.5抑制下述情況時血小板粘附和聚集: 1.不穩(wěn)定性心絞痛(冠狀動脈血流障礙所致的心臟疼痛); 2.急性心肌梗塞; 3.預(yù)防心肌梗塞復(fù)發(fā); 4.動脈血管的術(shù)后(動脈外科手術(shù)介入后如主動脈冠狀動脈靜脈搭橋術(shù),PTCA); 5.預(yù)防大腦一過性的血流減少(TIA;短暫性腦缺血發(fā)作)和出現(xiàn)早期癥狀(如面部或手臂肌肉一過性癱瘓或一過性失明)后預(yù)防腦梗塞。
健客價: ¥6用于: 1.緩解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)病、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等各種關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)腫痛癥狀; 2.治療非關(guān)節(jié)性的各種軟組織風(fēng)濕性疼痛,如肩痛、腱鞘炎、滑囊炎、肌痛及運(yùn)動后損傷性疼痛等; 3.急性的輕、中度疼痛如:手術(shù)后、創(chuàng)傷后、勞損后、痛經(jīng)、牙痛、頭痛等; 4.對成人和兒童的發(fā)熱有解熱作用。
健客價: ¥3.51.治療因創(chuàng)傷、外科手術(shù)等引起的軟組織損傷腫脹。癥狀如:扭挫傷、骨折、慢性勞損、燒燙傷、整形手術(shù)、靜脈曲張、靜脈炎、淋巴回流障礙等各種原因所致軟組織損傷腫脹。 2.治療各期內(nèi)痔、混合痔、炎性外痔、血栓性外痔等各種類型痔引起的出血、脫出、疼痛、腫脹、瘙癢等。也可用于痔手術(shù)后腫脹、疼痛的治療。
健客價: ¥401.用于慢性靜脈功能不全,靜脈曲張,深靜脈血栓形成及血栓性靜脈炎后綜合征引起的下肢腫脹、痙攣、瘙癢、灼熱、麻木、疼痛、疲勞沉重感、皮膚色素沉著、郁血性皮炎、潰瘍、精索靜脈曲張引起的腫痛等。 2.用于手術(shù)后、外傷、創(chuàng)傷、燒燙傷所致的軟組織腫脹,靜脈性水腫。 3.痔靜脈曲張引起的內(nèi)、外痔急性發(fā)作癥狀,如肛門潮濕、瘙癢、出血、疼痛等。
健客價: ¥76① 緩解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎各種慢性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作期或持續(xù)性的關(guān)節(jié)腫痛癥狀; ② 各種軟組織風(fēng)濕性疼痛,如肩痛及運(yùn)動后損傷性疼痛等;③ 急性的輕、中度疼痛如:原發(fā)性痛,牙痛,頭痛等。
健客價: ¥6.51、急慢性風(fēng)濕性、急慢性關(guān)節(jié)炎、急慢性強(qiáng)直性脊椎炎、骨關(guān)節(jié)炎。 2、肩周炎、滑囊炎、肌腱炎及院鞘炎。 3、腰背痛、扭傷、勞損及其他軟組織損傷。 4、急性痛風(fēng)。 5、痛經(jīng)或附件炎、牙痛和術(shù)后疼痛。 6、創(chuàng)傷后的疼痛與炎癥,如扭傷、肌肉拉傷等。 7、耳鼻喉嚴(yán)重的感染性疼痛和炎癥(如扁桃體炎、耳炎、鼻竇炎等),應(yīng)同時使用抗感染藥物。
健客價: ¥11解毒利濕,通淋化瘀。用于慢性前列腺炎屬濕熱挾瘀證,癥見:小便頻急、尿后余瀝、尿后滴白、尿道澀痛、少腹疼痛、會陰不適、腰骶疼痛、陰囊潮濕、睪丸疼痛。
健客價: ¥39.5