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骨科常見疼痛管理臨床實踐的五問五答

2019-12-21 來源:骨科在線orthonline  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:根據(jù)患者合并疾病等情況,可采用NSAIDs聯(lián)合阿片類藥物為基礎(chǔ)的多模式鎮(zhèn)痛。胃腸道不良反應(yīng)風(fēng)險較高的患者,慎用非選擇性NSAIDs,推薦選擇性COX-2抑制劑。聯(lián)合使用非阿片類中樞鎮(zhèn)痛藥(如曲馬多)或阿片制劑(如嗎啡等),應(yīng)注意不良反應(yīng)管理。

疼痛是骨科患者的重要主訴之一,根據(jù)持續(xù)時間不同分為急性疼痛和慢性疼痛。專家預(yù)測80%的人群一生中會經(jīng)歷數(shù)次背痛。國外對于年齡>45歲的成年人調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),多關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率高達(dá)68%。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率為10%~34%,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率為7%~23%;約7%全膝關(guān)節(jié)置換患者和2%全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后疼痛程度甚至比術(shù)前更嚴(yán)重。

規(guī)范化的疼痛管理可以在提高醫(yī)療質(zhì)量的同時節(jié)約醫(yī)療成本,降低患者的感覺、情感、認(rèn)知和社會維度的痛苦體驗。通過收集臨床常見問題,查閱文獻(xiàn),遵循循證醫(yī)學(xué)原則,經(jīng)過全國專家組反復(fù)討論,針對骨科常見疼痛的管理的《骨科常見疼痛管理臨床實踐指南(2018版)》于今年3月發(fā)布。本期我們整理了其中10個與臨床相關(guān)的常見問題,供廣大骨科醫(yī)師在臨床工作中參考應(yīng)用。

常見的慢性繼發(fā)性骨骼肌肉痛包括哪些種類的疼痛?

專家意見:

骨骼肌肉系統(tǒng)退行性病變等引起的慢性繼發(fā)性骨骼肌肉痛包括傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛。傷害感受性疼痛與機(jī)體損傷和炎癥反應(yīng)相關(guān)。神經(jīng)病理性疼痛典型表現(xiàn)包括自發(fā)性疼痛如針刺、電擊、刀割樣疼痛,痛覺過敏和痛覺超敏或誘發(fā)痛。臨床上兩種疼痛通常是并存的,稱之為混合性疼痛,在慢性疼痛中較常見,如下腰痛、骨關(guān)節(jié)炎、慢性術(shù)后痛等。

如何準(zhǔn)確評估患者疼痛程度?

專家意見:

應(yīng)根據(jù)臨床實際情況,選擇疼痛評估時機(jī),在病房等時間和溝通條件較佳的情況下,推薦使用量化疼痛評估方法,如數(shù)字評價量表(numericalratingscale,NRS)、視覺模擬評分(visualanaloguescale,VAS);在門診、急診等時間和溝通條件有限的情況下,推薦使用語言評價量表(verbaldescriptionscales,VDS)表、面部疼痛表情量表等分級方法直接判斷患者疼痛程度。

骨科常見疼痛管理目標(biāo)應(yīng)如何設(shè)定?

專家意見:

針對骨科圍手術(shù)期患者,疼痛管理不宜影響患者睡眠,不宜影響患者日間進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。根據(jù)患者具體情況,動態(tài)評估患者疼痛程度,調(diào)整疼痛用藥方案;針對慢性疼痛患者,疼痛目標(biāo)為力爭使疼痛不影響患者日?;旧?、維持正常體位,注意長期用藥安全。

創(chuàng)傷性急性疼痛保守治療期間的藥物治療如何管理?

專家意見:

對于創(chuàng)傷患者,明確診斷并當(dāng)接受相應(yīng)骨科治療后仍存在疼痛,在患者無明確禁忌證的情況下推薦使用對乙酰氨基酚或NSAIDs類藥物,如:雙氯芬酸鈉、塞來昔布、洛索洛芬、氟比洛芬酯、帕瑞昔布等。依據(jù)患者疼痛程度,盡可能短時間用藥。中重度疼痛鎮(zhèn)痛效果不佳時,建議聯(lián)合使用曲馬多或低劑量阿片類藥物。

如何使用藥物對骨科圍手術(shù)期疼痛進(jìn)行管理?

專家意見:

圍手術(shù)期疼痛管理提倡多模式疼痛管理和預(yù)防性鎮(zhèn)痛,即多種作用靶點(diǎn)的藥物聯(lián)合應(yīng)用,多種鎮(zhèn)痛途徑聯(lián)合應(yīng)用,以達(dá)到單種藥物最小劑量使用的目的。

根據(jù)患者合并疾病等情況,可采用NSAIDs聯(lián)合阿片類藥物為基礎(chǔ)的多模式鎮(zhèn)痛。胃腸道不良反應(yīng)風(fēng)險較高的患者,慎用非選擇性NSAIDs,推薦選擇性COX-2抑制劑。聯(lián)合使用非阿片類中樞鎮(zhèn)痛藥(如曲馬多)或阿片制劑(如嗎啡等),應(yīng)注意不良反應(yīng)管理。術(shù)前使用緩釋長效劑型阿片類藥物者,可繼續(xù)使用。

關(guān)節(jié)置換手術(shù)疼痛程度較為劇烈,且術(shù)后康復(fù)要求較高,其圍手術(shù)期疼痛管理藥物聯(lián)用方案包括:局部麻醉藥、NSAIDs類、阿片類及輔助鎮(zhèn)靜劑、抗焦慮藥物。用藥途徑聯(lián)合包括:神經(jīng)阻滯、關(guān)節(jié)局部麻醉、患者自控鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)痛藥物(外用或靜脈或口服)等。其他手術(shù)類型應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。合并神經(jīng)病理性疼痛的患者,可聯(lián)合使用抗癲癇類藥物??蛇x擇聯(lián)合使用緩釋的阿片類制劑協(xié)助進(jìn)行術(shù)后疼痛管理,如果患者術(shù)前因慢性疼痛使用緩釋長效劑型阿片類藥物時,入院后應(yīng)繼續(xù)使用。

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