一、踝關(guān)節(jié)損傷的流行病學(xué)

踝關(guān)節(jié)是較常見的在運(yùn)動(dòng)中發(fā)生損傷的關(guān)節(jié)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，超過(guò)70%的籃球運(yùn)動(dòng)員發(fā)生過(guò)踝關(guān)節(jié)扭傷，并且，發(fā)生二次損傷的可能性高達(dá)80%。踝關(guān)節(jié)扭傷占踝關(guān)節(jié)損傷的90%，而踝關(guān)節(jié)骨折只占15%左右。

二、踝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)及常見損傷類型

踝關(guān)節(jié)由脛、腓骨下端的關(guān)節(jié)面與距骨滑車構(gòu)成。脛骨的下關(guān)節(jié)面及內(nèi)、外踝關(guān)節(jié)面共同作成的“冂”形的關(guān)節(jié)窩，容納距骨滑車（關(guān)節(jié)頭），由于滑車關(guān)節(jié)面前寬后窄，當(dāng)足背屈時(shí)，較寬的前部進(jìn)入窩內(nèi)，關(guān)節(jié)穩(wěn)定；但在跖屈時(shí)，如走下坡路時(shí)滑車較窄的后部進(jìn)入窩內(nèi)，踝關(guān)節(jié)松動(dòng)且能作側(cè)方運(yùn)動(dòng)，此時(shí)踝關(guān)節(jié)容易發(fā)生扭傷，其中以內(nèi)翻損傷最多見，因?yàn)橥怩妆葍?nèi)踝長(zhǎng)而低，可阻止距骨過(guò)度外翻。踝關(guān)節(jié)常見損傷見下圖：

上圖顯示了典型的踝關(guān)節(jié)骨折發(fā)生的4大損傷機(jī)制：SA=旋后內(nèi)收，SE=旋后外旋，PA=旋前外展PE=旋前外旋。

三、損傷暴力與扭傷的關(guān)系

運(yùn)動(dòng)過(guò)程中發(fā)生于踝關(guān)節(jié)部位暴力是引發(fā)踝關(guān)節(jié)骨折和韌帶撕裂的重要原因。確定踝關(guān)節(jié)是如何扭傷，扭傷的方向能有效幫助臨床醫(yī)生確定可能存在的韌帶損傷。雖然但方向的暴力作用可以引起踝關(guān)節(jié)扭傷，但多方向多重暴力作用是踝關(guān)節(jié)扭傷的關(guān)鍵，這也給臨床診斷添加難度。

踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶的損傷常是發(fā)生外翻外展造成，內(nèi)側(cè)韌帶群包括內(nèi)踝、距骨內(nèi)側(cè)面的韌帶以及三角韌帶。踝關(guān)節(jié)外翻通常損傷表層三角韌帶，如果損傷暴力大，還可損傷到深層三角韌帶。踝關(guān)節(jié)內(nèi)踝不撕脫骨折常發(fā)生在老年人身上，因?yàn)閷?duì)老年人來(lái)說(shuō)，內(nèi)踝部韌帶的強(qiáng)度通常強(qiáng)于骨骼的強(qiáng)度。最不穩(wěn)定的踝關(guān)節(jié)骨折是因?yàn)榫喙呛兔劰情g相對(duì)過(guò)度的旋轉(zhuǎn)造成。

如果足部在外旋時(shí)發(fā)生后旋，則容易發(fā)生腓骨斜行骨折；如果足部在外旋時(shí)發(fā)生前旋，則容易發(fā)生高位或中段腓骨骨折。內(nèi)側(cè)群包括腓骨遠(yuǎn)端，距骨外側(cè)關(guān)節(jié)面，與外側(cè)副韌帶在踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)。踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷通常發(fā)生在旋后外旋暴力。

四、踝關(guān)節(jié)扭傷后的急救措施---“RICE”法

關(guān)節(jié)扭傷千萬(wàn)不可麻痹大意，以免出現(xiàn)不良的后果。首先不要讓患者走動(dòng)或用患肢站立，松開患者的鞋帶或?qū)⑵湫用摰?。在將患者送往醫(yī)院之前，還應(yīng)對(duì)其進(jìn)行“RICE”的現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)：

1、R：R代表休息。嚴(yán)重的關(guān)節(jié)扭傷患者，可伴有軟組織撕裂甚至骨折。對(duì)這類患者進(jìn)行救護(hù)時(shí)，可先用夾板將其扭傷的關(guān)節(jié)固定，同時(shí)叮囑受傷者不要隨意走動(dòng)，也不要對(duì)扭傷部位進(jìn)行按摩、扭轉(zhuǎn)和牽拉，以免進(jìn)一步加重關(guān)節(jié)的損傷。

2、I：I代表冷敷。對(duì)扭傷的關(guān)節(jié)處可用冰塊或冷毛巾覆蓋，或?qū)⒒继幏湃肜渌薪?5--30分鐘。這樣有利于消除患處的疼痛、腫脹和肌肉痙攣。

3、C：C代表壓迫。若去往醫(yī)院的路途較遠(yuǎn)，可用彈性繃帶對(duì)患者的扭傷部位進(jìn)行包扎。這樣可避免扭傷部位發(fā)生內(nèi)出血。但不要包扎得過(guò)緊，以免影響肢體的血液循環(huán)。

4、E：E代表抬高。應(yīng)將患者的患肢抬高，并在患肢的下面墊上一個(gè)枕頭，使患肢與心臟處在同一水平線上。這樣可減少患肢的血流量，控制內(nèi)出血。

需要提醒施救者注意的是，上述救護(hù)措施應(yīng)在患者受傷后30分鐘內(nèi)進(jìn)行。臨床實(shí)踐證明，及時(shí)采取這些救護(hù)措施可明顯減輕患者的傷痛，并對(duì)下一步的治療十分有用。

踝關(guān)節(jié)損傷后是否冰敷的爭(zhēng)議

踝關(guān)節(jié)扭傷幾乎是骨科急診最常遇到的情況。針對(duì)這一損傷的緊急處理措施，“大米原則”（RICE）幾成經(jīng)典。

1978年，GabeMirkin在其撰寫的《運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)》一書中，首次提出這一概念，并稱之為“運(yùn)動(dòng)損傷治療的標(biāo)準(zhǔn)推薦”。

風(fēng)行37個(gè)年頭以來(lái)，醫(yī)學(xué)界對(duì)于“大米原則”，卻爭(zhēng)議不斷。

2013年，美國(guó)運(yùn)動(dòng)傷害防護(hù)師協(xié)會(huì)在一項(xiàng)回顧性研究中指出，支持“扭傷用大米原則治療”的證據(jù)很“稀疏”。

2015年3月，一篇名為“為什么冰敷會(huì)延緩恢復(fù)”（WhyIceDelaysRecovery）的文章，引起一片嘩然。原因一：它提出冰敷會(huì)切斷血液供給，從而延緩傷愈。原因二：撰寫這篇文章的，正是37年前出書宣揚(yáng)“大米原則”的GabeMirkin本人。

醫(yī)學(xué)就是這樣，經(jīng)常讓人感嘆：“又自己打臉？逗我玩呢！”

但在醫(yī)學(xué)界，“冰敷有用”和“冰敷無(wú)效”，都有一批擁蹙，其中不少是業(yè)界大拿。兼聽則明。我們整合了一線醫(yī)生的多種建議，希望給讀者一些啟發(fā)。

“冰敷有效”派：美國(guó)兩大骨科相關(guān)學(xué)會(huì)都支持

鄭重提示！“大米原則”可不是我們吃的大米飯！RICE說(shuō)的是：休息（rest）、冷敷（ice），加壓包扎（compression），抬高患肢（elevation）。

休息（rest）：立即停止運(yùn)動(dòng)，就勢(shì)倒下，不讓受傷部位負(fù)重，避免進(jìn)一步損傷。

冷敷（ice）：在最疼的地方冰敷，每次20—30分鐘，在24小時(shí)內(nèi)需要2—3小時(shí)敷一次，每天3次以上。注意不要直接將冰塊敷在患處，可用濕毛巾包裹冰塊，以免凍傷。冰敷可以刺激血管收縮，減輕炎癥反應(yīng)和肌肉痙攣，緩解疼痛抑制腫脹——這是“大米原則”的核心措施。

加壓包扎（compression）：使用彈性繃帶包裹受傷的踝關(guān)節(jié)，適當(dāng)加壓、實(shí)現(xiàn)制動(dòng)，以減輕腫脹。加壓不能過(guò)度，否則會(huì)加重包裹處以遠(yuǎn)肢體的腫脹、缺血。

抬高患肢（elevation）：抬高患肢，高過(guò)心臟位置，增加靜脈和淋巴回流，減少內(nèi)部出血或損傷部位的組織液滲出，有利于減輕腫脹。

目前，有很多醫(yī)療人員支持用冰敷。

官方代表：美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)和美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)。

個(gè)人代表：美國(guó)紐約西奈山醫(yī)學(xué)院骨科助理教授、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)部聯(lián)合主席JamesGladstone十分支持冰敷。就治療方面，尤其是急性運(yùn)動(dòng)損傷，冰能鎮(zhèn)痛，通過(guò)限制血管張力、減少腫脹。如果冰敷能充分地減少膨脹，受傷關(guān)節(jié)或許可以更早地活動(dòng)起來(lái)。任何時(shí)候，任何職業(yè)運(yùn)動(dòng)員（足球運(yùn)動(dòng)員、橄欖球運(yùn)動(dòng)員）發(fā)生足踝扭傷時(shí)，第一件事就是在受傷部位敷冰袋。

個(gè)人代表：加利福尼亞大學(xué)骨科臨床助理教授AndrewHsu會(huì)向踝關(guān)節(jié)扭傷的患者推薦這個(gè)方法，一般是持續(xù)3到4天，每天2—3小時(shí)。但他會(huì)強(qiáng)調(diào)“方法論”。如不要直接把冰放在傷處，應(yīng)該在冰塊和皮膚之間有棉織物隔離；為防凍傷，每次不要超過(guò)20分鐘。

“冰敷無(wú)效”派

2013年發(fā)表于美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)期刊的一項(xiàng)研究，探討了20歲男性棒球員在做完訓(xùn)練之后，針對(duì)受傷處進(jìn)行冰敷的效用探討。研究通過(guò)抽血檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)CK-MB和Myoglobin有顯著上升。這兩個(gè)生化指標(biāo)是臨床上快速偵測(cè)肌肉組織傷害的“信號(hào)。

另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，將冰敷放在運(yùn)動(dòng)后的組織上，能減緩發(fā)炎反應(yīng)，讓血流量在發(fā)炎組織上大幅度下降。但收縮后的血管不會(huì)因?yàn)楸鶋K的移開而再度恢復(fù)血流；或血流恢復(fù)有進(jìn)行，但不如預(yù)期。這就引申出一個(gè)問(wèn)題：抑制發(fā)炎能加速愈合嗎？

悲催的是，有越來(lái)越多的證據(jù)說(shuō)明，發(fā)炎細(xì)胞有助于組織的修復(fù)。2001年，Nature雜志發(fā)表了一項(xiàng)研究，發(fā)現(xiàn)巨噬細(xì)胞在發(fā)炎反應(yīng)進(jìn)行時(shí)，會(huì)分泌一種叫Insulin-likeGrowthFactor-1（類胰島素生長(zhǎng)激素）。這一激素是組織修復(fù)的重要指征。而冰敷會(huì)造成巨噬細(xì)胞分泌IGF-1的能力被抑制。

此外，還有研究證明，冰敷對(duì)肌肉來(lái)恢復(fù)是相對(duì)沒(méi)效果的。而韌帶來(lái)說(shuō)，則會(huì)導(dǎo)致恢復(fù)效果反而下降。

第三派：我們更信“警察原則”

2011年9月7日，《英國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)雜志》（BJSM）在線發(fā)表一篇文章“PRICEneedsupdating,shouldwecallthePOLICE?”，首次提出了“警察原則”（POLICE）。

“警察原則”意指：保護(hù)（protect），適當(dāng)負(fù)重（optimalloading），冰敷（ice），加壓包扎（compression），抬高患肢（elevation）。

該原則區(qū)別于“大米原則”的一大不同是，非常強(qiáng)調(diào)早期活動(dòng)，即適當(dāng)負(fù)重。研究發(fā)現(xiàn)，單純休息對(duì)機(jī)體可能是一種損傷。用合理的負(fù)荷刺激來(lái)代替休息，是一種很好的解決方案。這也是對(duì)現(xiàn)代康復(fù)理念的一種更新。

“警察原則”一般推薦：

第一階段：傷后1周內(nèi)遵循“大米原則”，休息、保護(hù)踝關(guān)節(jié)、減輕腫脹；

第二階段；傷后第2—3周，逐漸恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度、力量和柔韌性；

第三階段：接下來(lái)幾周至幾個(gè)月內(nèi)，逐漸開始恢復(fù)運(yùn)動(dòng)，從不需要扭轉(zhuǎn)踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)開始，最終恢復(fù)體育運(yùn)動(dòng)。

同時(shí)，還有一些學(xué)者，用“大肉原則”（MEAT）來(lái)對(duì)抗“大米原則”。

所謂“大肉原則”，是指適度活動(dòng)（movement），增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)（exercise），慎用止痛劑（analgesic），以及合理治療（treatment）。

適度活動(dòng)（movement）：漸次增強(qiáng)、適當(dāng)限度的活動(dòng)可以避免恢復(fù)過(guò)程產(chǎn)生過(guò)多的疤痕組織，增加血流量，促進(jìn)恢復(fù)。這是用動(dòng)態(tài)取代靜態(tài)的恢復(fù)觀念，如今深受業(yè)界認(rèn)可。