選擇性神經(jīng)根阻滯（SelectiveNerveRootBlock，SNRB）是在影像設(shè)備引導(dǎo)下，對(duì)可能引起神經(jīng)根性疼痛的神經(jīng)進(jìn)行穿刺并阻滯的技術(shù)，其注射的部位、注射藥物種類與量的大小決定了其對(duì)靶神經(jīng)根診斷與治療的不同作用。

1971年，Macnab[1]首先報(bào)道了在X線引導(dǎo)下應(yīng)用造影劑顯示神經(jīng)根走形后，在該區(qū)域注射局麻藥進(jìn)行麻醉，從而確立了當(dāng)代神經(jīng)根阻滯的方法。SNRB作為脊柱微創(chuàng)醫(yī)生手上的的另一把“刷子”，在臨床定位診斷、疼痛治療方面優(yōu)勢(shì)突出。

現(xiàn)以北京市海淀醫(yī)院脊柱微創(chuàng)中心目前應(yīng)用SNRB的臨床經(jīng)驗(yàn)，從適應(yīng)證、技術(shù)操作細(xì)節(jié)、診斷意義及其優(yōu)缺點(diǎn)等方面進(jìn)行闡述。

適應(yīng)證

1.伴有根性癥狀的多節(jié)段腰椎間盤突出；

2.癥狀體征定位與MRI定位不符合，神經(jīng)根變異；

3.神經(jīng)根交叉支配區(qū)域疼痛麻木（感覺、肌力和反射定位不能協(xié)助明確定位責(zé)任節(jié)段時(shí)）；

4.內(nèi)固定術(shù)后臨近節(jié)段退變引起根性癥狀的驗(yàn)證及治療；

5.椎間孔鏡術(shù)后出現(xiàn)根性神經(jīng)反應(yīng)，經(jīng)非甾類藥物鎮(zhèn)痛、激素、脫水等保守治療癥狀緩解不佳時(shí)的治療；

6.北京市海淀醫(yī)院脊柱微創(chuàng)中心經(jīng)驗(yàn)：以側(cè)隱窩狹窄為主，跛行癥狀表現(xiàn)為單側(cè)根性癥狀，擬行內(nèi)鏡下椎管減壓者，SNRB可提供神經(jīng)定位的部分參考依據(jù)。

器械及材料

1.穿刺針（圖1）：針長(zhǎng)15cm，直徑18g（18gauge≈1.2mm），針尖帶有斜面，必要時(shí)準(zhǔn)備直針+彎針（雙針技術(shù)）。（此穿刺針適用于：中等體型，L1-L4出口神經(jīng)根封閉。對(duì)于L5出口根封閉造影(斜行穿刺)或肥胖體型患者，則應(yīng)使用18cm甚至更長(zhǎng)的針）；

2.造影劑：碘海醇（碘過敏者禁用）；

3.局麻及封閉：1%利多卡（20ml）+類固醇（曲安奈德）；

4.術(shù)區(qū)消毒：常規(guī)術(shù)區(qū)消毒鋪巾（暴露范圍為目標(biāo)椎體上下各2個(gè)節(jié)段），嚴(yán)格無菌操作；

5.術(shù)中心電監(jiān)護(hù)；

6.使用不同大小的注射器以區(qū)分（北京市海淀醫(yī)院脊柱微創(chuàng)中心常用5ml注射器-造影劑，10ml注射器-局麻藥，20ml注射器-封閉藥物）。

手術(shù)注意事項(xiàng)

1.術(shù)前應(yīng)詳細(xì)查體，重點(diǎn)記錄可誘發(fā)出患者癥狀的體位或查體方法；

2.患者處于輕度鎮(zhèn)靜或無鎮(zhèn)靜狀態(tài)；

3.選擇患者癥狀側(cè)或疼痛較為嚴(yán)重的一側(cè)進(jìn)行穿刺，穿刺過程中刺激神經(jīng)根觀察并記錄患者疼痛性質(zhì)和部位；

4.神經(jīng)根封閉時(shí)注射0.5ml即可，神經(jīng)根封閉范圍與造影劑彌散范圍相關(guān)，避免過多注射的麻藥進(jìn)入椎管引起全脊麻；

5.術(shù)后1小時(shí)臥床休息。

手術(shù)技巧

1.患者俯臥位，調(diào)整C臂于標(biāo)準(zhǔn)位置（同椎間盤造影術(shù)，圖1）：

①側(cè)位：椎間隙的上下終板盡可能和C臂的X射線水平，呈現(xiàn)“一字影”，雙側(cè)椎弓根重疊，清晰顯示椎間孔結(jié)構(gòu)；②前后位透視下將棘突置于椎體正中線上。

2.穿刺入針點(diǎn)的選擇（同椎間盤造影術(shù)，圖2）：

3.術(shù)中透視定位時(shí)機(jī)：

①自皮膚穿刺點(diǎn)以40°-45°角穿刺進(jìn)針至骨性結(jié)構(gòu)時(shí)，透視正側(cè)位：使針尖位于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)上；（圖3-A,B）

②針尖斜面面向上關(guān)節(jié)突外側(cè)，滑過上關(guān)節(jié)突外側(cè)進(jìn)入椎間孔，側(cè)位透視：針尖位于椎間孔上三分之一；（圖3-C）

③針尖在該區(qū)域進(jìn)行探查，引出患者患肢放射痛癥狀時(shí)透視正位，避免針尖超過椎弓根投影內(nèi)側(cè)緣，從而避免進(jìn)入椎管導(dǎo)致椎管內(nèi)麻醉；

④注射0.5ml造影劑[2]，正側(cè)位觀察造影劑彌散形態(tài)與出口根走形方向一致。（圖3-D,E）

診斷意義

1.造影劑沿出口根形態(tài)分布，針尖刺激神經(jīng)根時(shí)復(fù)制出患者下肢放射痛（主要是疼痛區(qū)域），封閉后疼痛緩解，考慮患者疼痛來源于此神經(jīng)根，此時(shí)需考慮該神經(jīng)根走行節(jié)段受壓或出口節(jié)段受壓；

2.造影劑沿出口根形態(tài)分布，刺激神經(jīng)根時(shí)未復(fù)制出疼痛（主要是疼痛區(qū)域），考慮該神經(jīng)非責(zé)任神經(jīng)，且封閉后無緩解，則需進(jìn)一步尋找致痛原因；

3.如未能精確刺激到出口神經(jīng)根，但椎間孔區(qū)域注射封閉藥物后癥狀減輕50%以上，也能提示該處為責(zé)任神經(jīng)；

4.對(duì)于單側(cè)根性癥狀為主的腰椎管狹窄癥患者，行SNRB后建議其臥床休息1小時(shí)后下地行走，觀察疼痛緩解情況，若疼痛癥狀減輕50%以上，可考慮在狹窄節(jié)段行手術(shù)減壓，其術(shù)后效果常滿意；

5.對(duì)于PELD術(shù)后神經(jīng)根炎癥反應(yīng)患者，封閉可以在明確節(jié)段的同時(shí)，局部封閉緩解神經(jīng)根炎癥；

6.穿刺時(shí)若出現(xiàn)典型的根性癥狀，而在X線上未到達(dá)椎間孔區(qū)域時(shí)，優(yōu)先以癥狀判定出口神經(jīng)根位置。

局限性

1.進(jìn)行神經(jīng)根激發(fā)試驗(yàn)時(shí)，因針尖刺激神經(jīng)根，尤其是神經(jīng)局部壓力本身較大時(shí)，可能會(huì)造成神經(jīng)損傷。

2.若行走根和出口根同時(shí)受累，僅僅封閉出口根難以決定手術(shù)節(jié)段，需配合癥狀、核磁上出口根與突出物的關(guān)系進(jìn)行綜合判定；術(shù)前術(shù)后查體（如椎間孔擠壓試驗(yàn)、直腿抬高等）可能有一些的鑒別診斷意義；不能明確定位時(shí)，內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)需同時(shí)處理兩個(gè)部位，甚至開放手術(shù)徹底減壓。

3.患者對(duì)局麻藥代謝快慢不同，其術(shù)后癥狀復(fù)現(xiàn)的時(shí)間也不盡相同。