肩關(guān)節(jié)由肱骨頭和肩胛盂構(gòu)成，因肩胛盂小而淺加之外力作用?？擅撐?。創(chuàng)傷是肩關(guān)節(jié)脫位主要原因，多為間接暴力所致。臨床分前后、上下脫位。前脫位常見，因腋窩部肌力較弱當(dāng)側(cè)身躍倒或受到撞擊，上肢外展、外旋位手掌著地時(shí)，間接暴力上達(dá)肱骨頭推向腋窩部沖破關(guān)節(jié)囊前臂致前脫位，肱骨頭可能位于鎖骨下、喙突下、肩前方及關(guān)節(jié)盂下，以喙突下脫位最常見。

診斷

1、明確上肢外展外旋或后伸著地的外傷史，肩部腫痛、畸形、功能障礙。

2、檢查時(shí)見患者用健手托住患側(cè)前臂、頭向患側(cè)傾斜姿勢(shì)。肩峰突出，下方凹陷，呈現(xiàn)典型的方肩畸形，上臂外展20°～30°彈性固定。應(yīng)考慮肩關(guān)節(jié)脫位的可能。

3、肩部觸診關(guān)節(jié)盂空虛感，在不同位置可觸摸到有肱骨頭：

盂下型：患側(cè)上肢長(zhǎng)于健側(cè)，腋窩可觸到圓滑的肱骨頭。

喙突下型：在喙突下可觸摸到肱骨頭。

鎖骨下型：鎖骨下可觸到肱骨頭。

后脫位：肩前方變平，喙突及肩峰明顯突出，上臂內(nèi)旋畸形，肩胛岡骨下可觸到肱骨頭。

肩關(guān)節(jié)脫位合并骨折：局部腫痛，肱骨頭附近明顯壓痛，或有淤血斑，應(yīng)考慮肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折，需作X線檢查

4、Dugas征陽性：患側(cè)肘部緊貼胸部時(shí)，手掌觸不到健側(cè)肩部，或手掌搭在健側(cè)肩部時(shí)，肘部無法貼近胸壁；又稱搭肩試驗(yàn)。5、X線檢查：能證實(shí)脫位的類型，還能發(fā)現(xiàn)是否合并骨折。

復(fù)位方法

絕大多數(shù)的肩關(guān)節(jié)脫位（97%）是前脫位。典型的損傷機(jī)制是上肢強(qiáng)力外展和外旋。另外，肱骨近端受到從后向前的暴力也會(huì)造成肩關(guān)節(jié)前脫位。

肩關(guān)節(jié)前脫位的患者通常前臂固定，輕度內(nèi)旋和外展。當(dāng)肱骨頭位于正常解剖結(jié)構(gòu)的前下內(nèi)側(cè)的時(shí)候肩部會(huì)出現(xiàn)平肩畸形，同時(shí)肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)受限。

下面我們介紹了11種用于肩關(guān)節(jié)前脫位的復(fù)位方法：

1、Hippocratic復(fù)位法

Hippocratic描述了最早的肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位方法。術(shù)者在將足部抵在患側(cè)腋窩，對(duì)患者進(jìn)行縱向牽引的同時(shí)交替內(nèi)外旋轉(zhuǎn)肱骨頭。該方法目前較少使用，因?yàn)槠浯嬖谳^高風(fēng)險(xiǎn)的臂叢神經(jīng)牽拉損傷。

2、牽引-對(duì)抗?fàn)恳龔?fù)位法

牽引-回旋的方法是采用縱向牽引的方法解除肱骨頭的卡壓?；颊哐雠P，用布單從腋窩部繞過胸部由助手對(duì)抗?fàn)恳?，術(shù)者向下向外45°牽拉患肢。

同樣，在缺少助手的情況下，可以將布單栓在擔(dān)架的床欄上。將上臂輕度外旋可以幫助肱骨頭去除關(guān)節(jié)盂前緣的阻擋。一旦肱骨頭被牽開，那么就要將肱骨近端輕度向外牽引。

3、椅子復(fù)位法

這是另外一種以牽引為基礎(chǔ)的復(fù)位方法?；颊邆?cè)坐在椅子上，患肢繞過椅背。臨床醫(yī)生旋后位握持前臂，病人慢慢站起。

首次介紹該方法文獻(xiàn)報(bào)道了73％的成功率。Westin等人對(duì)該方法進(jìn)行了改進(jìn)，在前臂捆綁彈性織物，患者肘關(guān)節(jié)90°，術(shù)者同時(shí)可以踩踏彈性織物作為踏板。他們使用這個(gè)方法的復(fù)位成功率達(dá)到了97%，118例復(fù)位中有110例不需要麻醉。

患者先坐在椅子上將患肢搭靠放在椅背另一側(cè)，醫(yī)生縱向牽拉患肢的同時(shí)患者從椅子上站起。通過患者自身的力量復(fù)位肩關(guān)節(jié)。

4、Kocher復(fù)位法

Kocher復(fù)位法是在1870年被首次報(bào)道?；颊呷⊙雠P位或坐位，術(shù)者握持患肢并使患肘屈曲90°?；颊咄庹够贾⒅鲃?dòng)外旋肩關(guān)節(jié)70-80°直至出現(xiàn)阻力。術(shù)者前屈患肢，通常肱骨頭可以獲得復(fù)位。文獻(xiàn)報(bào)道的該方法的復(fù)位成功率在81%至100%之間。

5、Stimson復(fù)位方法

Stimson復(fù)位方法在1900被首次介紹，患者俯臥在擔(dān)架上，患肢懸在床邊，捆綁重物進(jìn)行牽引，一般從5磅（2.27公斤）開始。

同樣，也可以將患肘屈曲90°以放松肱二頭肌肌腱，醫(yī)生也可以輕柔的搖晃患肢。通常在15至20分鐘之內(nèi)可以獲得復(fù)位。

該方法的優(yōu)勢(shì)在于相對(duì)易于復(fù)位和避免大力的牽拉。不足之處在于很難對(duì)俯臥位的患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜。

6、Milch復(fù)位法

Milch復(fù)位法是在1938年被描述，其原理在于重復(fù)損傷過程。患者可以選擇仰臥位或坐位，醫(yī)生站在患側(cè)。醫(yī)生將手放在患肩上方，用拇指維持肱骨頭穩(wěn)定，同時(shí)將患肢外展。

當(dāng)患肢完全外展之后，輕柔的縱向牽引，然后用拇指將肱骨頭向關(guān)節(jié)盂推擠。該方法也可以進(jìn)行改良，將患肢外旋使大結(jié)節(jié)向后傾斜從而使肱骨頭最小的地方通過關(guān)節(jié)盂。文獻(xiàn)報(bào)道的成功率在70%至100%之間。

在一項(xiàng)76例肩關(guān)節(jié)前脫位的研究中，使用Milch復(fù)位方法進(jìn)行復(fù)位，所有的患者均在沒有麻醉的情況下一次復(fù)位成功，而且沒有并發(fā)癥。

7、外旋復(fù)位法

在1957年，一種自我復(fù)位的方法被設(shè)計(jì)出來?；颊咦谝粋€(gè)可以旋轉(zhuǎn)的凳子上，患肢握持固定的物體，例如桌子腿?；颊呱眢w旋轉(zhuǎn)，帶動(dòng)患肢肩關(guān)節(jié)被動(dòng)外旋直至復(fù)位。也可以通過改良的方式進(jìn)行復(fù)位，患者仰臥位或坐位，由術(shù)者來將患肢極度外展和外旋。

當(dāng)外旋70至100°時(shí)可以出現(xiàn)脫位復(fù)位。該方法不會(huì)帶來創(chuàng)傷并且易于使用，文獻(xiàn)報(bào)道的成功率在78%至90%之間，超過80%的患者不需要麻醉下進(jìn)行復(fù)位。

8、Spaso復(fù)位法

Spaso復(fù)位法最初是在1998年被描述，患者仰臥位，醫(yī)生站在患肢同側(cè)，握持患肢將肩關(guān)節(jié)前屈90°。先進(jìn)行輕柔的縱向牽引，然后輕度外旋。

患側(cè)的肩胛骨內(nèi)緣必須與床板接觸以穩(wěn)定關(guān)節(jié)盂。通常情況下，牽拉幾分鐘之后肩關(guān)節(jié)就可以自行復(fù)位，或者需要通過手法將肱骨頭推向關(guān)節(jié)盂。文獻(xiàn)報(bào)道的成功率在68%至88%之間。

9、Eskmo復(fù)位方法

Eskmo復(fù)位方法發(fā)源于格陵蘭島，在1988年被首次報(bào)道?；颊邆?cè)臥位，術(shù)者握持患肢垂直牽引，將對(duì)側(cè)肩關(guān)節(jié)拖離地面幾厘米。維持這一位置幾分鐘直至完成復(fù)位。

雖然這一方法易于操作，但是可能出現(xiàn)臂叢神經(jīng)的過度牽拉。目前還沒有關(guān)于Eskmo復(fù)位方法的安全性的數(shù)據(jù)報(bào)道。

10、肩胛骨復(fù)位方法

該方法是使肩胛骨內(nèi)旋和向內(nèi)移位?；颊吒┡P位，像Stimson方法一樣將患肢懸掛在擔(dān)架旁邊。給與患肢輕柔的縱向牽引，同時(shí)術(shù)者使用拇指穩(wěn)定肩胛骨上緣，并用其余手指將肩胛下角向內(nèi)推。

復(fù)位的感覺會(huì)非常輕柔，甚至有可能感覺不到復(fù)位成功。文獻(xiàn)報(bào)道的成功率在79%至96%之間。但是該方法的主要缺陷在于需要較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線。

11、快速可靠安全的復(fù)位方法（FARES）

Sayegh等人描述了治療肩關(guān)節(jié)前脫位的Fast，Reliable，andSafe(FARES)復(fù)位方法。在該方法中，患者仰臥，醫(yī)師站在患側(cè)。

握持患肢使之外展伸肘前臂旋轉(zhuǎn)中立位，術(shù)者在沒有對(duì)抗?fàn)恳臓顟B(tài)下對(duì)患肢進(jìn)行縱向牽引。在復(fù)位操作中，將患肢進(jìn)行小范圍的垂直抖動(dòng)，然后將患肢慢慢外展，患肢外展至90°以后逐漸外旋患肢。

通常外展120°時(shí)就會(huì)獲得復(fù)位。作者認(rèn)為他們的這種方法要比傳統(tǒng)的復(fù)位方法易于操作。

醫(yī)生維持牽拉患肢的同時(shí)，進(jìn)行小范圍的垂直的抖動(dòng)，同時(shí)逐漸加大肩關(guān)節(jié)的外展和外旋。

注意：在患者腋窩部位沒有床單來對(duì)抗?fàn)恳?/p>

總結(jié)

對(duì)于肩關(guān)節(jié)脫位必須選擇最容易復(fù)位的方法及早復(fù)位，減少對(duì)肩關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)血管組織的損傷。

對(duì)于肩關(guān)節(jié)前脫位，我們推薦采用關(guān)節(jié)內(nèi)注射麻醉作為第一線的麻醉方法，對(duì)于復(fù)位失敗的患者也應(yīng)采用關(guān)節(jié)內(nèi)注射麻醉。

由于文獻(xiàn)報(bào)道的各種復(fù)位方法的成功率都很高，相互之間缺少對(duì)比性研究，選擇哪種復(fù)位方法主要取決于患者個(gè)體因素以及醫(yī)生對(duì)于復(fù)位方法的熟練程度。

復(fù)位成功以后，患肢必須制動(dòng)3至4周，然后逐漸進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)和日?；顒?dòng)。

肩關(guān)節(jié)脫位的急診處理方法有很多，但是骨科醫(yī)生必須掌握幾種復(fù)位方法以確保每個(gè)患者能夠獲得最佳的治療方法。