臨床上肩關節(jié)后脫位的治療方法盡管多樣，但限于單個單位的病例有限，難以積累一定的臨床經(jīng)驗，且療效的判定標準又各有不同。規(guī)范肩關節(jié)后脫位的臨床診療行為，提高肩關節(jié)后脫位的臨床診療水平勢在必行。

在上海市醫(yī)學會運動醫(yī)學分會候任主委王蕾教授建議下，由上海市中醫(yī)醫(yī)院骨科樊天佑教授主持，上海市醫(yī)學會骨科?？品謺P節(jié)鏡學組全體成員，組織了“肩關節(jié)后脫位診療方案研討會”。會議特邀天津醫(yī)院創(chuàng)傷骨科東靖明教授就“肩關節(jié)鎖定后脫位的診斷與治療”作了專題發(fā)言。會議期間，與會醫(yī)生對“急性創(chuàng)傷性肩關節(jié)后脫位”的診斷和治療中的一些問題進行了討論取得了此共識。本期我們將圍繞指南內(nèi)容，重點介紹肩關節(jié)后脫位診斷的常見問題。

一、肩關節(jié)后脫位的診斷

1.肩關節(jié)后脫位

肩關節(jié)后脫位

肱骨頭和肩胛盂之間對合關系完全喪失，肱骨頭位于肩胛盂后方，但是肱骨頭和肩胛盂之間沒有嚙合。

2.肩關節(jié)后向半脫位（subluxation）

肩關節(jié)后向半脫位

肱骨頭和肩胛盂間，處于不完全吻合狀態(tài)，肱骨頭和肩胛盂之間存在部分接觸。

3.鎖定型肩關節(jié)后脫位（lockedposteriordislocationoftheshoulder，LPDS）

鎖定型肩關節(jié)后脫位

肱骨頭前內(nèi)側壓縮性骨折發(fā)生后，肱骨頭缺失部分與肩胛盂后緣之間互相嚙合，需要借助手法或手術復位。

注：肩關節(jié)后向半脫位肱骨頭和肩胛盂之間存在部分接觸，與肱骨頭和肩胛盂完全失去對合關系的急性肩關節(jié)后脫位和肱骨頭和肩胛盂之間互相嚙合導致無法手法復位的鎖定型后脫位進行區(qū)別。

4.肱骨近端骨折后脫位（posteriorfracture-dislocationoftheshoulder，PFDS）

肱骨近端骨折后脫位

鎖定型肩關節(jié)后脫位定義內(nèi)涵寬泛，包括肱骨近端骨折后脫位。學組認為今后應規(guī)范診斷為單純的鎖定型肩關節(jié)后脫位和肱骨近端骨折后脫位，因為二者的治療方法和預后截然不同。

5.陳舊性肩關節(jié)后脫位

定義陳舊性肩關節(jié)后脫位的時間，目前存在2種看法：

①傷后3周：持受傷至接受治療時間＞3周就可認為是陳舊性肩關節(jié)后脫位看法，重點在是否嘗試進行閉合復位；

②傷后6個月：處于后脫位狀態(tài)的肩關節(jié)是否出現(xiàn)開始出現(xiàn)嚴重盂肱關節(jié)骨關節(jié)炎。有研究發(fā)現(xiàn)在傷后6個月內(nèi)，盂肱關節(jié)骨關節(jié)炎程度較輕，無論對肱骨頭骨缺失，進行解剖重建，還是非解剖重建，其臨床療效均較好。

經(jīng)討論與會專家一致認為，陳舊性肩關節(jié)后脫位定義，要結合多因素進行綜合評判。相關的因素包括：

①脫位發(fā)生到明確診斷并進行治療的時間應＞3周；

②骨頭和肩胛盂之間互相嚙合，無法在麻醉下進行手法復位。是否包括繼發(fā)性盂肱關節(jié)創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎值得進一步研究。

二、肱骨頭前內(nèi)側壓縮性骨折損傷（反向Hill-Sachs損傷）

肩關節(jié)后脫位時，肱骨頭的前內(nèi)側與肩胛盂后緣間互相撞擊導致肱骨頭前內(nèi)側壓縮性骨折，由于導致其發(fā)生的創(chuàng)傷機制和骨折部位與肩關節(jié)前脫位時，伴隨的肱骨頭后外側壓縮性骨折（Hill-Sachs）完全相反，所以又稱其為“反向Hill-Sachs損傷（ReverseHill-Sachslesion，R-HS損傷）”。磁共振檢查可明確約86%的急性創(chuàng)傷性肩關節(jié)后脫位伴隨R-HS損傷。

測量R-HS程度的方法

盂肱關節(jié)骨性結構完整是決定盂肱關節(jié)后向穩(wěn)定性的主要因素。精確的評估肱骨頭R-HS損傷的面積是制訂具體治療方案的關鍵，也是評判不同治療方法的療效依據(jù)之一。肩關節(jié)前向不穩(wěn)定時，肱骨頭和肩胛盂之間無骨性嵌插，肩關節(jié)處于不穩(wěn)定狀態(tài)；與此相反，陳舊性肩關節(jié)后脫位肱骨頭與肩胛盂之間互相嚙合，肱骨頭和肩胛盂處于交鎖狀態(tài)。所以，只可以借鑒而不能借用測量肱骨頭后外側缺損（HS）的程度方法來對R-HS損傷進行測量。

1.X線片

借助肩關節(jié)X線片可以初步篩選是否合并肱骨頭或肩胛盂的缺失。肩關節(jié)腋位X線片和Bernageau位片，只能粗略評估肱骨頭和肩胛盂缺失的面積。該檢查設備要求較低，患者在接受檢查的過程中接受的射線輻射較少，但難以取得肩關節(jié)后脫位特別是急性期患者的配合，外展上舉其肩關節(jié)取得理想的攝體位，檢查結論容易受患者拍攝體位改變的影響，可重復性較差。

2.CT軸位百分比測量法（Cicak法）

在肩關節(jié)CT檢查軸位斷面上，選擇肱骨頭缺失程度最大的層面，對肱骨頭最大缺失部分的弧度與虛擬原有完整肱骨頭進行比較，并以4等分法進行描述，根據(jù)Cicak的描述，肱骨頭R-HS損傷程度以累及肱骨頭面積百分比表達分為：小面積缺失（＜25%），中等面積缺失（25%～50%），巨大面積缺失（＞50%）。該方法實質是對肱骨頭周徑的缺失程度進行初略評估，并沒有測量實際缺失面積大小，測量結果主觀性強，可重復性差。

3.借鑒肱骨頭的測量方法，對雙側肩關節(jié)進行CT檢查，并借助專門軟件對三維重建的肱骨頭體積進行雙側比較，以了解患側肱骨頭缺失的比例。或者直接借助3D打印技術進行事前測量和手術規(guī)劃。但是不同方法獲得的測量值間無法進行同質化比較。如肱骨頭面積的缺失比例測量值Cicak法就無法和利用3DCT重建肱骨頭體積缺失程度進行比較。

4.角度測量方法（Moroder法）