透明質(zhì)酸能用于膝關(guān)節(jié)炎嗎？

答：透明質(zhì)酸可以用于治療膝關(guān)節(jié)炎，注射2次到5次的療效比較好，1次起不到明顯效果，超過5次則會(huì)增加不良事件發(fā)生率。

不同指南意見不一：

AAOS2013版指南不建議使用透明質(zhì)酸治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與其研究方法可能存在一定關(guān)系。AAOS采用最小臨床意義變化值（minimalclinicallyimportantimprovement，MCII）作為臨床有效性的評價(jià)指標(biāo)，導(dǎo)致大量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的文獻(xiàn)未被引用。

但是，在2013年英國皇家醫(yī)師學(xué)會(huì)公布的《老年人疼痛管理指南》、2012年中國《玻璃酸鈉在OA治療中的應(yīng)用專家共識(shí)》、2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)《OA診斷及治療指南》、2008年日本整形外科學(xué)會(huì)《膝關(guān)節(jié)OA管理臨床實(shí)踐指南》等多項(xiàng)指南中對于透明質(zhì)酸的意見是推薦使用。

最新文獻(xiàn)：

2017年12月BMCMusculoskeletDisord雜志上發(fā)表了一篇關(guān)于透明質(zhì)酸注射治療膝關(guān)節(jié)炎的系統(tǒng)綜述和Meta分析。作者按照循證醫(yī)學(xué)研究方法對30篇透明質(zhì)酸注射和生理鹽水注射的對比文獻(xiàn)中5848例患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，主要觀察指標(biāo)為3個(gè)月或6個(gè)月的平均膝關(guān)節(jié)疼痛評分。

在治療組，透明質(zhì)酸的注射量基本一致，都是10mg/2ml到30mg/3ml；生理鹽水組也是在2ml到3ml之間。和生理鹽水注射相比，無論哪種方式的透明質(zhì)酸注射都可以明顯減輕疼痛。注射2到4次透明質(zhì)酸時(shí)，在3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)取得的療效最佳。但是，單次注射透明質(zhì)酸不能取得明顯療效。注射5次或5次以上的話，只是在6個(gè)月時(shí)有明顯的止痛效果，而且不良事件明顯增加。

2017年9月，加拿大學(xué)者也進(jìn)行了一項(xiàng)文獻(xiàn)研究，對過去5年透明質(zhì)酸的Meta分析及透明質(zhì)酸的臨床研究進(jìn)行了整理分析。同樣認(rèn)為，和安慰劑相比，透明質(zhì)酸治療膝關(guān)節(jié)炎時(shí)可以取得很好的臨床療效，不會(huì)增加嚴(yán)重不良事件，建議將其作為輕中度膝關(guān)節(jié)炎患者的一線治療方案。

克氏針修復(fù)肌腱有什么技巧？

答：克氏針彎個(gè)羊角試試。

手指伸屈肌腱止點(diǎn)斷裂和撕脫傷比較常見，抽出鋼絲肌腱止點(diǎn)重建是傳統(tǒng)的治療方法。瑞士的DanieleDeSpirito醫(yī)生介紹了一種利用彎曲的克氏針固定穿出鋼絲的方法，將傳統(tǒng)「靜態(tài)」的抽出鋼絲固定方式改為「動(dòng)態(tài)」，減少對皮膚壓力，如縫線斷裂也容易替換。該技術(shù)缺陷在于體外保留克氏針，需換藥護(hù)理有感染的風(fēng)險(xiǎn)。

由上至下分別為：修復(fù)伸肌腱示意圖，彎曲的克氏針被用于修復(fù)伸肌腱，將肌腱及縫線穿過骨隧道，當(dāng)縫線穿出皮膚后就可以固定在彎曲的克氏針上面；修復(fù)屈肌腱示意圖；修復(fù)深屈肌腱遠(yuǎn)端斷裂示意圖

全膝關(guān)節(jié)置換多久完成好？

答：理想的手術(shù)時(shí)間控制在80分鐘內(nèi)以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

為了了解手術(shù)時(shí)間延長是否會(huì)增加膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)30天內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率，美國的George醫(yī)生進(jìn)行了一項(xiàng)研究，發(fā)表在近期的JournalofArthroplasty雜志上。

作者查詢2011年1月1日到2015年12月31日之間5年國家外科質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目（NSQIP）數(shù)據(jù)庫中初次膝關(guān)節(jié)置換的數(shù)據(jù)資料，該項(xiàng)目已有超過600家醫(yī)院參與。作者剔除那些手術(shù)時(shí)間小于45分鐘和大于175分鐘的5%患者，共納入140199例患者。

納入患者的平均手術(shù)時(shí)間為91±27分鐘，中位手術(shù)時(shí)間為87分鐘。平均手術(shù)時(shí)間較長組患者在再次入院率、二次手術(shù)率、手術(shù)部位感染、傷口裂開、輸血率方面要明顯高于手術(shù)時(shí)間較短的患者；但是手術(shù)時(shí)間長并不影響患者死亡率、靜脈血栓、肺部并發(fā)癥、心血管并發(fā)癥、腎臟并發(fā)癥、全身并發(fā)癥的發(fā)生率。

統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，那些年輕的、女性、黑人、肥胖、糖尿病、凝血功能障礙的患者手術(shù)時(shí)間要明顯增加。采用Wald統(tǒng)計(jì)方法研究發(fā)現(xiàn)，傷口裂開、深靜脈血栓、腎臟并發(fā)癥、輸血與手術(shù)時(shí)間之間并非線性關(guān)系。而死亡率、再次入院率、再次手術(shù)率、手術(shù)部位感染、肺部并發(fā)癥、心血管并發(fā)癥、全身并發(fā)癥與手術(shù)時(shí)間之間存在線性關(guān)系。

當(dāng)手術(shù)時(shí)間超過75-80分鐘時(shí)，再次入院率、二次手術(shù)率、手術(shù)部位感染就會(huì)出現(xiàn)明顯的升高。當(dāng)手術(shù)時(shí)間超過75分鐘時(shí)，傷口裂開的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)相應(yīng)增加。

深靜脈血栓似乎與手術(shù)時(shí)間存在雙峰關(guān)系，當(dāng)手術(shù)時(shí)間在50-70分鐘之內(nèi)時(shí)，靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)在降低；當(dāng)手術(shù)時(shí)間在70-110分鐘時(shí)，血栓風(fēng)險(xiǎn)升高；而手術(shù)時(shí)間再延長，則風(fēng)險(xiǎn)降低。

輸血情況則與手術(shù)時(shí)間呈U形關(guān)系，手術(shù)時(shí)間80分鐘時(shí)輸血率最低，低于80分鐘或者超過80分鐘，輸血風(fēng)險(xiǎn)都在增加。

內(nèi)踝骨折：單釘還是雙釘？

答：單枚螺釘固定內(nèi)踝和雙枚螺釘同樣安全有效，如果內(nèi)踝骨塊過小無法固定兩枚螺釘時(shí)，單枚螺釘也是可靠的選擇。

在內(nèi)踝骨折的內(nèi)固定方式方面，有克氏針張力帶、單枚螺釘、雙枚螺釘?shù)鹊确椒?。究竟哪種方式更佳目前尚無定論。為了比較單釘和雙釘?shù)呐R床療效，加拿大學(xué)者Bukley進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對照研究，結(jié)果發(fā)表在近期的JOrthopTrauma雜志上。

在2010年8月至2014年6月之間，作者納入符合納入標(biāo)準(zhǔn)的含有內(nèi)踝骨折的踝關(guān)節(jié)骨折患者140例，排除13例失訪或者退出的患者。最終將127例患者按照隨機(jī)的方式分為2組，1組內(nèi)踝采用1枚螺釘固定，61例，另外一組66例采用兩枚螺釘固定。但是由于術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨塊太小無法雙釘固定，有14例患者從雙釘固定轉(zhuǎn)為單釘固定。所以單釘固定組75例，雙釘固定組52例。

兩組患者在年齡、性別比例、吸煙、內(nèi)科并發(fā)癥、骨折類型等基本情況方面并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。單釘組和雙釘組的平均年齡分別為44.1±16.3歲和45.3±15.1歲。兩組患者均在受傷后14天內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、是否需要固定下脛腓聯(lián)合方面兩組患者并無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。按照AHS評分和SF-36，兩組患者在基線、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后24個(gè)月時(shí)兩組患者也無顯著差別。在內(nèi)固定疼痛或者內(nèi)固定取出訴求方面，兩組患者也無顯著差異。

如何提高克氏針固定穩(wěn)定性？

答：美國的Farias教授介紹了一種骨內(nèi)骨外雙交叉鎖定的克氏針固定方式，如下圖所示（可放大查看）。

a兩枚克氏針骨內(nèi)交叉固定

b將一枚克氏針折彎偏向另外一枚克氏針

c將折彎的克氏針尾端圍繞另外一枚克氏針折成拐杖樣纏繞

d同樣的方法折彎另外一枚克氏針尾端，完成交鎖