臨床工作中出現(xiàn)診治失誤并非偶然，必須從診治者自身尋找原因，科學(xué)、認(rèn)真地做出處理的對策。

今天我們就來以常見的股骨頸骨折為例，對臨床中的診治失誤進(jìn)行分析，總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)。

股骨頸骨折的診斷失誤

因合并傷掩蓋導(dǎo)致誤診或漏診

對有明顯合并傷或低能量損傷造成的骨折，如果不仔細(xì)檢查將導(dǎo)致誤診或漏診。如四肢開放性骨折或嚴(yán)重多發(fā)傷，使醫(yī)生將注意力集中到救治臨床表現(xiàn)明顯的合并傷方面，從而忽視了髖部的檢查。國外文獻(xiàn)報道漏診率達(dá)19%-50%，國內(nèi)為22%-50%。

對青壯年的股骨干、脛腓骨骨折或嚴(yán)重多發(fā)傷患者,應(yīng)重視同側(cè)股骨頸骨折的可能,對髖部應(yīng)常規(guī)檢查、對有相關(guān)癥狀者,攝髖關(guān)節(jié)正側(cè)位Ⅹ線片。

對老年人髖部或下肢外傷,均應(yīng)考慮股骨頸骨折的可能,應(yīng)重視進(jìn)行相關(guān)檢查。對傷后下肢無畸形,僅有髖部或膝部疼痛者,更應(yīng)仔細(xì)檢查髖關(guān)節(jié),如被動活動時是否會疼痛加劇,大轉(zhuǎn)子外側(cè)是否有叩擊痛及足跟縱向叩擊痛等股骨頸骨折的體征。

對高度疑似股骨頸骨折而X線片檢查未能顯示骨折征象者,應(yīng)進(jìn)一步行對照位X線檢查，必要時可1-2周后再次攝片或行CT掃描確診。

X線閱片不足導(dǎo)致誤診或漏診

如果對X線的檢查認(rèn)識不足,將導(dǎo)致誤診或漏診，例如以下情況：

某些嵌插骨折、不全骨折或無移位骨折于X線上顯示的骨折征象常不明顯，對X線片上顯示較隱匿的骨折征象辨別不清或未能發(fā)現(xiàn)已顯示的骨折征象;

未攝相關(guān)體位的X線片,如只攝髖關(guān)節(jié)正位片,而未攝側(cè)位片，僅依據(jù)一張片子進(jìn)行診斷;

對X線片顯示的某些基本畫線如股骨內(nèi)外側(cè)的S型弧線、Shenton線、Skinner線和股骨頸外緣切線等認(rèn)識不足。

從左及右分別為：正位正?；【€完整平整；骨折后兩線不平滑不完整；側(cè)位正?；【€完整平滑；骨折后兩線不平滑不完整。

Shenton線：正常情況下，髖關(guān)節(jié)正位片顯示骨盆閉孔上緣與股骨頸內(nèi)側(cè)緣形成一圓滑的弧線。股骨頸骨折移位或髖關(guān)節(jié)脫位時,此弧線中斷或不圓滑。

Skinner線：正常時,在髖關(guān)節(jié)正位片上,于股骨大轉(zhuǎn)子頂端作與股骨縱軸垂直的線,該線通過股骨頭圓韌帶窩的下方。當(dāng)股骨頸骨折或股骨轉(zhuǎn)子間骨折有移位時,該線移至圓韌帶窩以上。

股骨頸外緣切線：正常時,在髖關(guān)節(jié)正位片上,沿股骨頸外緣畫一切線,此線通過部分股骨頭骨骺。當(dāng)骨骺滑脫向內(nèi)后移位時，該線不能通過或極少通過股骨頭骨骺，通過以上畫線可協(xié)助診斷股骨頸是否有骨折以及骨折的移位情況。

股骨頸骨折的治療不當(dāng)

非手術(shù)治療適應(yīng)癥選擇不當(dāng)

股骨頸骨折僅有少數(shù)為GardenI型或Ⅱ型骨折,可采用臥床休息與患肢牽引的傳統(tǒng)方法治療。但如果對已有明顯移位的GardenⅢ型、Ⅳ型骨折或陳舊骨折也采用牽引治療，由于牽引難以使骨折解剖復(fù)位,也難以維持骨折端的穩(wěn)定性,將導(dǎo)致骨折畸形愈合、不愈合或股骨頭壞死等并發(fā)癥。

因此,采用非手術(shù)治療股骨頸骨折，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。非手術(shù)治療僅適用于：

老年體弱或患有嚴(yán)重的全身性疾病，難以耐受手術(shù)創(chuàng)傷者;

手術(shù)區(qū)皮膚感染或拒絕手術(shù)者；

對部分無移位基底型或嵌插外展型骨折無條件進(jìn)行手術(shù)者。

對GardenⅢ型、Ⅳ型骨折和陳舊性骨折，非手術(shù)治療不應(yīng)作為首選。

手術(shù)時機(jī)選擇不當(dāng)

一般情況下應(yīng)早期手術(shù),尤其對明顯移位骨折更應(yīng)盡早手術(shù)。對年老體弱者,由于傷后有一段時間的應(yīng)激狀態(tài)，相關(guān)器官功能未明顯衰弱，對手術(shù)創(chuàng)傷有一定的耐受能力，也應(yīng)早期手術(shù)，其效果明顯好于非手術(shù)治療。

內(nèi)固定方式選擇不當(dāng)

股骨頸骨折有多種內(nèi)固定方式，如三翼釘、多根針、空心加壓釘及DHS等,前三種方式可采用閉合復(fù)位穿釘(針)內(nèi)固定，后者則需切開復(fù)位內(nèi)固定。

三翼釘固定，方法簡單，可獲得牢固固定的效果，但無加壓性能。釘擊入股骨頭時若沖擊力過大，可能使骨折間隙增大并使股骨頭受沖擊，導(dǎo)致骨折不愈合或股骨頭壞死，目前已極少應(yīng)用。

對骨質(zhì)疏松患者采用多根針固定，由于在轉(zhuǎn)子下多處集中鉆孔穿針，術(shù)后將可能造成股骨轉(zhuǎn)子下骨折，現(xiàn)已很少應(yīng)用。

采用空心加壓螺絲釘固定，雖然固定牢固，但由于骨折復(fù)位后骨折端仍很不穩(wěn)定，其固定強(qiáng)度比DHS固定相對不夠，尤其對粉碎骨折或骨質(zhì)疏松患者,可能使釘穿出股骨頭，并發(fā)髖內(nèi)翻畸形。

DHS內(nèi)固定通常適用于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的老年患者,或股骨后壁有明顯骨缺損者，且頭頸部主釘必須置于股骨頸內(nèi)后側(cè)，防止頭頸釘切出股骨頭，必要時可增加一根螺釘至股骨頭頸外側(cè)。

A0空心加壓螺絲釘固定適于除粉碎骨折和嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者外的所有股骨頸骨折患者。3根空心螺釘具有堅強(qiáng)的固定性能，是目前治療股骨頸骨折較理想的方式，方法簡便,可在局麻下操作，創(chuàng)傷小。但對青壯年患者閉合復(fù)位未獲得解剖復(fù)位者，則應(yīng)切開復(fù)位多枚螺釘堅強(qiáng)固定。

骨折未解剖復(fù)位

如果骨折端未獲解剖復(fù)位，其接觸面積將明顯減少，使股骨頸基底向股骨頭端的新生血管長入受阻，導(dǎo)致骨折延遲愈合、不愈合或股骨頭缺血性壞死等。

從左及右分別為：解剖復(fù)位骨折端接觸面積最大；輕度外展畸形骨折端接觸面積減少20%；內(nèi)收畸形骨折端接觸面積較少50%

若骨折遠(yuǎn)端有1-2mm的輕度內(nèi)移，可以增加骨折端穩(wěn)定

入釘點與進(jìn)釘方向不當(dāng)

行骨折內(nèi)固定時，必須重視正確選擇入釘點和進(jìn)釘方向。如果選擇不當(dāng)，將導(dǎo)致并發(fā)癥。

通常單釘入釘點應(yīng)位于股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)最高點下2.5~3cm處，股骨干前后側(cè)的中點或稍后側(cè)。進(jìn)釘方向應(yīng)與股骨頸頸干角和前傾角一致，即與股骨干縱軸內(nèi)側(cè)夾角為130°，前傾10-15°。

手術(shù)中安置患者體位時，若患側(cè)臀腰部墊枕，骨盆與軀干向健側(cè)傾斜10°-15°，則進(jìn)釘方向應(yīng)與手術(shù)床面平行。

內(nèi)固定操作不當(dāng)

內(nèi)固定手術(shù)的操作技巧和方法不當(dāng)將直接影響手術(shù)療效。如以下操作：

骨折未獲得解剖復(fù)位而行內(nèi)固定，則可能導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合;

用多根鋼針固定，針尖穿出股骨頭將造成股骨頭和髖臼關(guān)節(jié)軟骨損傷，導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎;

未將鋼針平行或設(shè)置為桁架結(jié)構(gòu),固定強(qiáng)度和防旋轉(zhuǎn)性能大大減弱而導(dǎo)致骨折端移位;

多鋼針或單釘穿入股骨頭頸過短，將導(dǎo)致髖內(nèi)翻畸形;

進(jìn)針過深甚至穿過股骨頭,且穿針后未將鋼針殘端折彎緊貼骨面，可能使鋼針在術(shù)后的應(yīng)力活動中滑入盆腔；

用AO空心加壓螺紋釘固定，螺釘?shù)穆菁y部分過長，未完全通過骨折線，難以獲得加壓固定的效果；

對嚴(yán)重粉碎性骨折釆用加壓螺紋釘固定,由于骨折端不穩(wěn)定將導(dǎo)致髖內(nèi)翻、固定釘松動、骨折端移位。

陳舊骨折治療不當(dāng)

陳舊股骨頸骨折或骨折不愈合，如果內(nèi)固定加植骨的適應(yīng)癥選擇不當(dāng)，難以獲得滿意的治療效果。

對65歲以下、身體狀況良好的患者，無股骨頭壞死征象，骨缺損不多，頸干角基本正常者，可采用切開復(fù)位內(nèi)固定并植骨治療。

人工關(guān)節(jié)置換適應(yīng)癥選擇不當(dāng)

人工關(guān)節(jié)置換應(yīng)用于新鮮股骨頸骨折的適應(yīng)癥如下：

絕對適應(yīng)證:①無法滿意復(fù)位及牢固固定的骨折②股骨頸內(nèi)固定術(shù)后數(shù)周內(nèi)固定失效③髖關(guān)節(jié)原有疾患已適應(yīng)人工關(guān)節(jié)置換,又合并股骨頸骨折④陳舊股骨頸骨折合并股骨頭壞死且塌陷者⑤股骨頸骨折合并髖關(guān)節(jié)全脫位⑥無法耐受再次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者。

相對適應(yīng)證:①65歲以上且患有壽命不超過10-15年的其他疾?、隗y關(guān)節(jié)脫位合并股骨頭粉碎骨折③股骨近端嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。