肩關(guān)節(jié)半脫位（又稱不整齊肩）在偏癱患者中很常見。表現(xiàn)為肱骨頭在關(guān)節(jié)盂下滑，肩峰于肱骨頭之間出現(xiàn)明顯的凹陷。肩關(guān)節(jié)半脫位可能與偏癱患者的肩痛有關(guān)，可合并臂叢神經(jīng)損傷，是上肢預(yù)后差的標(biāo)志。

發(fā)病機(jī)制

腦卒中患者肩關(guān)節(jié)半脫位的病因尚不十分清楚，主要考慮有如下幾個(gè)方面：

1.肌纖維呈水平走向的岡上肌、岡下肌為主的肩部肌肉的機(jī)能下降；

2.肩關(guān)節(jié)囊本身的松弛，破壞及長(zhǎng)期牽拉延長(zhǎng)；

3.肩胛周圍穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的張力下降或拮抗肌之間張力的失衡，以及軀干患側(cè)側(cè)彎引起肩胛下旋，而導(dǎo)致肱骨的相對(duì)外展，肩關(guān)節(jié)囊上部的松弛；

4.岡上肌、岡下肌和三角肌后部的萎縮，肩關(guān)節(jié)囊后部穩(wěn)定更為薄弱

臨床表現(xiàn)

肩關(guān)節(jié)半脫位多發(fā)生腦卒中幾周后。

早期患者可無明顯不適感，部分患者當(dāng)患側(cè)上肢在體側(cè)垂放時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)可出現(xiàn)牽拉不適感或疼痛，當(dāng)上肢被支撐或抬起時(shí)，上述癥狀可減輕或消失。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)可出現(xiàn)較劇烈的肩痛，合并肩關(guān)節(jié)受限者較無半脫位者多。

查體可見：肩部三角肌塌陷、關(guān)節(jié)囊松弛、肱骨頭向下前移位，呈輕度方肩畸形。關(guān)節(jié)孟處空虛，肩峰與肱骨頭之間可觸到明顯的凹陷，可容納1～2橫指。隨著肌張力的增高與運(yùn)動(dòng)功能提高，上述體征可逐漸減輕甚或消失。多數(shù)患者僅在托起上肢或精神緊張、活動(dòng)、用力時(shí)出現(xiàn)一時(shí)性的減輕、消失，在坐位放松上肢無支持下垂時(shí)仍呈明顯的半脫位表現(xiàn)。肩胛骨沿胸壁下移，向下旋轉(zhuǎn)，可見關(guān)節(jié)盂向下傾斜。隨著肌張力增高，可見肩胛骨后縮，內(nèi)緣隆起，位于距脊柱更近的位置，尤其是下角內(nèi)收，低于對(duì)側(cè)下角。握住肩胛骨下端，充分的向外上方牽拉，可使半脫位改善。

早期被動(dòng)活動(dòng)肩胛骨及肩關(guān)節(jié)是可感到無明顯阻力。出現(xiàn)痙攣后，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可感到阻力增加，部分患者出現(xiàn)肩痛和肩關(guān)節(jié)受限，因失去了肌肉的保護(hù)，在處理時(shí)可因過度牽拉損傷臂叢神經(jīng)而出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)。部分患者可出現(xiàn)脊柱側(cè)彎。

診斷方法

肩關(guān)節(jié)半脫位尚無公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)與方法，使用的臨床方法級(jí)放射學(xué)方法對(duì)康復(fù)預(yù)后的指導(dǎo)意義不大，多只能反映肱骨頭下移的程度。

1.臨床方法①觸診法：患者取坐位，雙上肢自然下垂于體側(cè)，檢查者用示指觸診患側(cè)肩峰突起和肱骨頭之間的距離，以其間可容納的橫指數(shù)表示脫位的程度。②人體測(cè)量學(xué)方法：用帶有刻度的兩腳規(guī)分別測(cè)量?jī)蓚?cè)肩峰突起與肱骨外上髁之間的距離。

2.放射學(xué)方法：患者取坐位，雙上肢自然下垂于體側(cè)，以45度角傾斜投射角拍雙側(cè)肩關(guān)節(jié)X光片，測(cè)量肱骨頭中心的水平延長(zhǎng)線與關(guān)節(jié)盂中心的水平延長(zhǎng)線間的垂直距離，或肩峰與肱骨頭間隙的距離超過14mm或兩側(cè)間隙之差大于10mm。

3.其他：分級(jí)的Smith法及Vanlangenberghe法、Poppen法、測(cè)量肱骨頭的下降率、肩胛骨下旋角等方法。

預(yù)防與治療

軟癱期維持肩關(guān)節(jié)于正常位置的唯一組織是關(guān)節(jié)囊及韌帶，在上肢重力的持續(xù)牽拉下，尤其是外力的牽拉下易拉長(zhǎng)、松弛，甚至破壞，而出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位，一旦出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位多難以恢復(fù)，故早期加以保護(hù)、進(jìn)行預(yù)防是必要的。

(一)良肢位擺放

仰臥位，患側(cè)肩胛帶前伸，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)和手指伸展；患側(cè)臥位，患側(cè)肩前伸，前屈＜90°，伸肘，前臂旋后；健側(cè)臥位時(shí)，患側(cè)肩和上肢充分前伸，肘關(guān)節(jié)伸展；坐位時(shí)，在患肢前方放一平桌，將患肢托起；站位或行走時(shí)，治療師應(yīng)對(duì)患肢充分保護(hù)，避免自然下垂。

（二）降低神經(jīng)系統(tǒng)張力

坐位下，可以逐漸增加頸側(cè)屈的程度，使引起肩胛帶過度上提的神經(jīng)結(jié)構(gòu)恢復(fù)其伸展性。治療師用一只手幫助患者反復(fù)側(cè)屈頸部的同時(shí)，必須用另一只手臂防止同時(shí)發(fā)生任何代償運(yùn)動(dòng)。

（三）刺激肩周圍穩(wěn)定肌的活動(dòng)和張力

1.患側(cè)負(fù)重：患者取坐位，頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，健手協(xié)助控制使患側(cè)肘關(guān)節(jié)伸展，腕關(guān)節(jié)背屈，患手放在坐位臀部水平略外側(cè)，讓軀體向患側(cè)傾斜。患上肢的負(fù)重訓(xùn)練，通過對(duì)上肢關(guān)節(jié)的擠壓，反射性的刺激肌肉的活動(dòng)。治療師一定要用手保證肩胛骨、軀干和肩關(guān)節(jié)的正確位置。

2.治療師一只手支持患臂伸向前，另一只手輕輕向上拍打肱骨頭。肘的牽拉反射使三角肌和岡上肌的張力活動(dòng)增加。

3.關(guān)節(jié)擠壓：患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上方，患側(cè)肩關(guān)節(jié)屈曲，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)背伸，治療師一手放在肘關(guān)節(jié)處，另一手握患側(cè)手，手掌相觸，沿上肢縱軸，向肩關(guān)節(jié)處施加壓力，患者予以對(duì)抗，讓患者體會(huì)在此過程中的感覺，逐漸學(xué)會(huì)抵抗治療師手。

4.快速刺激：治療師手指伸直，在岡上肌、三角肌、肱三頭肌上由近及遠(yuǎn)做快速摩擦或以冰塊刺激。

(四)肩關(guān)節(jié)全范圍無痛性被動(dòng)活動(dòng)度

應(yīng)在不損傷肩關(guān)節(jié)及其周圍組織的情況下進(jìn)行，被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)時(shí)，弛緩期肩關(guān)節(jié)有被動(dòng)活動(dòng)范圍要控制在正?；顒?dòng)度的50%，隨著肌力增加，關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加。

1.肩胸關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：患者取坐位，治療師一手扶持患側(cè)上肢近端，一手拖住肩胛骨下腳，輔助患者完成肩胛骨上舉、外展、下降、內(nèi)收的逆時(shí)針方向運(yùn)動(dòng)。然后根據(jù)患者情況進(jìn)行相反方向的運(yùn)動(dòng)。隨著患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)，逐漸由被動(dòng)運(yùn)動(dòng)過度到輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。患者健側(cè)手搭在患肩上，告訴患者完成肩關(guān)節(jié)向自己鼻子的方向運(yùn)動(dòng)，使肩胛骨前伸，矯正肩胛骨后撤的異常姿勢(shì)。

2.肩關(guān)節(jié)屈曲、外展運(yùn)動(dòng)：治療師一手扶持肩胛骨，另一手固定上肢，按肩肱關(guān)節(jié)與肩胛胸廓關(guān)節(jié)2：1的運(yùn)動(dòng)比例向前上方運(yùn)動(dòng)，肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)過程中，要將肱骨頭向關(guān)節(jié)窩處擠壓。在被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)臂時(shí)，在整個(gè)運(yùn)動(dòng)中，治療師都要保證肱骨頭在盂肱關(guān)節(jié)中的正確位置。

（五）改善肩胛帶的弛緩狀態(tài)

易化上肢近端的控制能力,抑制遠(yuǎn)端痙攣

1.患者在治療臺(tái)前取坐位,患手放在球上控制不動(dòng).治療師協(xié)助調(diào)整姿勢(shì),使肩胛骨盡量外展,上肢前伸,兩側(cè)肩呈水平狀態(tài)。

2.治療師可在患者維持訓(xùn)練時(shí)與其交談,分散其注意力.對(duì)控制有困難的患者可以協(xié)助患手保持腕關(guān)節(jié)背伸及遠(yuǎn)端固定.根據(jù)患者功能水平的不同可以設(shè)計(jì)不同的運(yùn)動(dòng)模式,加大訓(xùn)練難度。

3.對(duì)近端弛緩的肌群,如三角肌中部與后部纖維,岡上肌,菱形肌等,可施加叩擊方法,叩打前要調(diào)整患上肢呈抑制痙攣模式體位(肘關(guān)節(jié)伸展,腕關(guān)節(jié)背伸,手指伸展,平放在治療臺(tái)上).治療師要壓住患手,維持遠(yuǎn)端的固定及穩(wěn)定,防止叩打手法對(duì)痙攣的影響.叩打手法節(jié)奏要快,力量均勻,用手指指腹接觸患者身體.

4.上肢操球訓(xùn)練

5.肩胛帶負(fù)重訓(xùn)練

(1)患者面向治療臺(tái)，雙手支撐于治療臺(tái)上。為緩解上肢痙攣，治療者協(xié)助完成患肢肘關(guān)節(jié)伸展位，腕關(guān)節(jié)背伸，手指伸展，讓患者身體重心前移，用上肢支撐體重，然后完成重心左右交替轉(zhuǎn)移，骨盆前傾、后傾，練習(xí)肩關(guān)節(jié)各方向的控制。

(2)患者背向治療臺(tái)，雙側(cè)上肢伸展、外旋，腕關(guān)節(jié)背伸，手指伸展，支撐在治療臺(tái)上，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)伸展，使臀部離開治療臺(tái)，上肢充分負(fù)重。骨盆完成前、后傾運(yùn)動(dòng)，調(diào)整肩關(guān)節(jié)的負(fù)重。

(3)患者取膝手臥位，治療師協(xié)助患肢肘關(guān)節(jié)伸展，根據(jù)患者上肢負(fù)重水平，用移動(dòng)身體重心的方法調(diào)整負(fù)荷。治療師可在肩胛骨處施加外力，或垂直向下，或前后、左右輕輕擺動(dòng)，使上肢遠(yuǎn)端固定，活動(dòng)近端，緩解上肢痙攣。

(六)在日常治療中保護(hù)易受傷的肩關(guān)節(jié)

除被動(dòng)運(yùn)動(dòng)或其他治療性活動(dòng)中必須避免引起疼痛，而且在幫助患者在床上移動(dòng)或轉(zhuǎn)移到輪椅上時(shí)也要避免引起疼痛。整個(gè)治療小組都必須了解這種潛在的危險(xiǎn)，并在擺放體位、幫助患者移動(dòng)或日常生活活動(dòng)中認(rèn)真指導(dǎo)以保護(hù)好肩關(guān)節(jié)。治療師及家屬始終應(yīng)牢記加強(qiáng)對(duì)患肩的保護(hù)，千萬不可牽拉患側(cè)上肢，以防加重脫位，造成肩痛，增加治療難度。

（七）貼扎技術(shù)的應(yīng)用

偏癱患者若因患側(cè)肌張力降低，而是肩部肌肉無法支持手臂的重量，將導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)半脫位現(xiàn)象。

1、貼扎時(shí)機(jī)：搭配誘發(fā)肩部主動(dòng)動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)；

2、貼扎目的：促進(jìn)棘上肌與三角肌，支持手臂；

3、體位：手臂擺放在肩胛平面，外展45度；

4、貼布形狀：I型螺旋貼布；

5、貼法：貼布基部固定于肩胛后側(cè)，其余貼布以自然拉力環(huán)繞上臂貼上。（八）其他

如：理療（以低、中頻電療為主）；傳統(tǒng)康復(fù)；電針、推拿等。